Acute Cocaine Intoxication
กลไกการเกิดพิษ
1. Sympathomimetic effect ★★★★★
ยับยั้งการ reuptake ของ
- Norepinephrine
- Dopamine
- Serotonin
↓
- Tachycardia
- Hypertension
- Vasoconstriction
- Hyperthermia
- Agitation
- Euphoria
2. Sodium channel blockade
↓
QRS widening
↓
Negative inotropy
↓
Ventricular arrhythmia
3. CNS stimulation
↑
Glutamate
↓
- Agitation
- Seizure
- Hyperthermia
Cocaine + Alcohol
เกิด
Cocaethylene
ซึ่ง
- ออกฤทธิ์นานกว่า
- Cardiotoxic
มากขึ้น
- Neurotoxic
มากขึ้น
- Arrhythmia
มากขึ้น
Clinical manifestations
Cardiovascular ★★★★★
- Tachycardia
- Hypertension
- Coronary
vasospasm
- Myocardial
ischemia
- Myocardial
infarction
- Arrhythmia
- Heart
failure
- Aortic
dissection (พบไม่บ่อย)
CNS
- Agitation
- Anxiety
- Psychosis
- Seizure
- Stroke
- Intracranial
hemorrhage
- Hyperthermia
- Coma
Pulmonary
- Bronchospasm
- Crack
lung
- Alveolar
hemorrhage
- Pneumothorax
- Pneumomediastinum
- Hemoptysis
GI / Renal
- Ischemic
colitis
- Bowel
infarction
- Splenic
infarction
- Renal
infarction
Musculoskeletal
- Rhabdomyolysis
- Hyperkalemia
- AKI
- Compartment
syndrome
Eye
- Mydriasis
- Acute
angle-closure glaucoma
- Retinal
vasospasm
Laboratory
Routine
- Fingerstick
glucose
- ECG
- Pregnancy
test
ถ้าสงสัย overdose
เพิ่ม
- Acetaminophen
- Salicylate
เพิ่มเติมตามอาการ
Chest pain
- Troponin
- ECG
serial
- CXR
Rhabdomyolysis
- CK
- Electrolytes
- Urine
myoglobin
Neurologic symptoms
- CT
brain
- LP (ถ้าจำเป็น)
Urine drug test
ตรวจ
Benzoylecgonine
พบในปัสสาวะ
หลายวัน
หลังใช้
ดังนั้น
Positive
ไม่ได้แปลว่าเพิ่งใช้
Initial management
ABC
- Oxygen
- IV
access
- Cardiac
monitor
หากต้องใส่ท่อ
หลีกเลี่ยง
Succinylcholine
เพราะ
- ยืดฤทธิ์ cocaine
- Hyperkalemia
- Arrhythmia
ใช้
- Rocuronium
ร่วมกับ
- Benzodiazepine
- Etomidate
- Propofol
First-line treatment ★★★★★
Benzodiazepine
เป็น
First-line
สำหรับ
- Agitation
- Hypertension
- Tachycardia
- Chest
pain
ตัวอย่าง
Diazepam
10 mg IV
จากนั้น
5–10 mg IV
ทุก
3–5 นาที
จนสงบ
Hyperthermia
เป้าหมาย
Core temp
<39°C (<102°F)
Cooling
- Ice
water immersion (ดีที่สุด)
- Evaporative
cooling
- Ice
packs
Hypertension
อันดับแรก
Benzodiazepine
↓
ถ้ายังสูง
ให้
- Nitroglycerin
- Nitroprusside
- Phentolamine
Phentolamine
5–15 mg IV
ทุก
5–15 นาที
ตามอาการ
Beta-blocker ★★★★★
ไม่แนะนำ
ใน
Acute cocaine intoxication
รวมทั้ง
- Propranolol
- Metoprolol
- Atenolol
- Labetalol*
- Carvedilol*
เนื่องจาก
Unopposed alpha stimulation
↓
Coronary vasospasm
↓
Myocardial ischemia
แม้ข้อมูลใหม่บางส่วนชี้ว่าอาจปลอดภัยในบางกรณี
แต่แนวทางนี้ยังแนะนำให้หลีกเลี่ยงในการเกิดพิษเฉียบพลัน
Hypotension
ให้
Normal saline
2–3 L
หากไม่ดีขึ้น
ให้
- Norepinephrine
- Phenylephrine
ถ้า
QRS กว้าง
↓
Sodium bicarbonate
1–2 mEq/kg IV
GI decontamination
ส่วนใหญ่
ไม่จำเป็น
เพราะใช้ยาโดย
- สูด
- สูบ
- IV
- Intranasal
ถ้ากินยา
Activated charcoal
1 g/kg
(max 50 g)
Cocaine-associated chest pain (CACP)
ประเมิน
- ECG
serial
- Troponin
serial
- CXR
รักษา
- Oxygen
- Benzodiazepine
- Nitroglycerin
ให้ Aspirin
เมื่อสงสัย ACS
และ
ไม่มีข้อสงสัย
Aortic dissection
หลีกเลี่ยง
Beta-blocker
Crack lung
อาการ
- Dyspnea
- Hypoxia
- Hemoptysis
- Chest
pain
รักษา
- Oxygen
- Airway
support
- Intubation
หากจำเป็น
Body packer / Body stuffer
สงสัยเมื่อ
- ซ่อนยาในทางเดินอาหาร
- Cocaine
intoxication รุนแรงผิดปกติ
อาจต้อง
- Activated
charcoal
- Whole
bowel irrigation
- Emergency
surgery
Disposition
Observe
6–8 ชั่วโมง
หากอาการหายหมด
Chest pain
Observe
8–12 ชั่วโมง
พร้อม
- ECG
serial
- Troponin
serial
Admit ICU
- Hyperthermia
- Seizure
- Stroke
- MI
- Severe
arrhythmia
- Respiratory
failure
Key Pearls
✓ Benzodiazepines เป็น first-line treatment ของ acute
cocaine intoxication เพราะลด central sympathetic
outflow และช่วยรักษา agitation, hypertension,
tachycardia และ cocaine-associated chest pain ได้พร้อมกัน
✓ หลีกเลี่ยง beta-blockers
(รวมถึง labetalol ตามแนวทางนี้)
ในผู้ป่วยที่มี acute cocaine toxicity เนื่องจากอาจเกิด
unopposed alpha-adrenergic stimulation ทำให้ coronary
vasospasm และ myocardial ischemia รุนแรงขึ้น
แม้ว่าจะมีข้อมูลใหม่บางส่วนสนับสนุนการใช้ในบางสถานการณ์ก็ตาม
✓ หากมี QRS
widening จาก sodium channel blockade ให้ Sodium bicarbonate 1–2 mEq/kg IV เช่นเดียวกับการรักษา
tricyclic antidepressant poisoning
✓ Hyperthermia เป็นตัวพยากรณ์การเสียชีวิตที่สำคัญ ต้องให้ benzodiazepine ร่วมกับ aggressive
cooling โดยมีเป้าหมายลด core temperature <39°C ภายในประมาณ 30 นาที
✓ ในผู้ป่วย cocaine-associated
chest pain ให้ประเมินเหมือน ACS ด้วย serial
ECG และ troponin ร่วมกับการให้ benzodiazepines
และ nitroglycerin และพิจารณา aspirin
หากไม่สงสัย aortic dissection
✓ หากต้องทำ rapid
sequence intubation ควร หลีกเลี่ยง succinylcholine
เพราะอาจยืดฤทธิ์ cocaine และเพิ่มความเสี่ยง hyperkalemia
และ arrhythmia ให้เลือก rocuronium
แทน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น