Lithium Toxicity
Pharmacology
Lithium
- ไม่มี protein binding
- Vd ต่ำ (0.6–0.9 L/kg)
- ขับออกทางไตเกือบทั้งหมด
- Half-life
- ผู้ใหญ่ ≈18 ชั่วโมง
- ผู้สูงอายุ ≈36 ชั่วโมง
Hemodialysis กำจัดได้ดี
ชนิดของพิษ
1. Acute toxicity
คนที่ไม่ได้กิน Lithium ประจำ
↓
กินยาเกินขนาด
GI symptoms เด่น
Neurologic symptoms มาช้า
2. Acute-on-chronic
ผู้ที่กิน Lithium อยู่แล้ว
กินเกิน
หรือ
AKI / Dehydration
↓
อาการรุนแรงที่สุด
3. Chronic toxicity
กิน Lithium ประจำ
↓
Lithium ค่อย ๆ สะสม
↓
Neurologic symptoms เด่น
Risk factors
- CKD
- Dehydration
- Vomiting
/ Diarrhea
- Fever
- Heat
illness
- Heart
failure
- Elderly
- Infection
Drug interactions
เพิ่มระดับ Lithium
- Thiazide
/ Loop diuretics
- ACEI
- ARB
- NSAIDs
- Verapamil
- Beta-blocker
- Metronidazole
- Phenytoin
Clinical manifestations
Acute toxicity
เด่น
- Nausea
- Vomiting
- Diarrhea
Neurologic symptoms
เกิดช้ากว่า
Chronic toxicity
Neurologic symptoms เด่น
- Confusion
- Slurred
speech
- Ataxia
- Coarse
tremor
- Agitation
- Myoclonus
- Fasciculation
Severe toxicity
- Seizure
- Encephalopathy
- Coma
- Nonconvulsive
status epilepticus
- Rigidity
- Hypertonia
- Cardiopulmonary
collapse
Tremor
Therapeutic lithium tremor
- Fine
tremor
- Symmetric
- มือเป็นหลัก
Toxic tremor
- Coarse
tremor ★
- รุนแรง
- ขาเกี่ยวข้องได้
- ร่วมกับ neurologic symptoms
SILENT syndrome ★
Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated
Neurotoxicity
อาจเกิด
แม้กำจัด Lithium แล้ว
อาการคงอยู่
หลายเดือน
หรือหลายปี
ได้แก่
- Cerebellar
dysfunction
- Dementia
- Brainstem
dysfunction
- Extrapyramidal
symptoms
Renal complications
Chronic lithium
↓
Nephrogenic diabetes insipidus (AVP resistance)
↓
- Polyuria
- Polydipsia
ถ้าดื่มน้ำไม่ได้
↓
Hypernatremia
↓
Neurotoxicity รุนแรงขึ้น
Cardiac
พบได้
- Bradycardia
- QT
prolongation
- T-wave
flattening
Arrhythmia รุนแรง
พบไม่บ่อย
Laboratory
ตรวจ
- Serum
lithium
- CBC
- Electrolytes
- BUN
/ Creatinine
เพิ่มเติม
- ECG
- TSH
- Pregnancy
test
- Acetaminophen
- Salicylate
- Ethanol
(ถ้าสงสัย intentional overdose)
Serum lithium
Therapeutic
0.8–1.2 mEq/L
อาการโดยทั่วไป
1.5–2.5
- Tremor
- Mild
lethargy
- Slurred
speech
2.5–3.5
- Coarse
tremor
- Clonus
- Confusion
>3.5
Severe toxicity
ข้อควรจำ
ระดับยา
ไม่สัมพันธ์กับอาการเสมอ
โดยเฉพาะ
Acute overdose
ต้องรักษาตาม
Clinical findings
Serial lithium level
ตรวจซ้ำ
ทุก
4–6 ชั่วโมง
จนระดับ
ลดลงต่อเนื่อง
Initial management
ABC
- Airway
- Oxygen
- IV
access
- Cardiac
monitor
Seizure
Benzodiazepine
IV fluids ★★★★★
การรักษาหลัก
Normal saline
Bolus
จน
Euvolemia
↓
ต่อด้วย
ประมาณ
2 × maintenance
เพื่อเพิ่ม
Renal lithium clearance
เป้าหมาย
Urine output
1.5–3 mL/kg/hr
ติดตาม
- Sodium
- Urine
output
เพราะอาจเกิด
Hypernatremia
จาก
Nephrogenic DI
GI decontamination
Activated charcoal
ไม่มีบทบาท
เพราะ
Lithium
ไม่ถูกดูดซับโดย charcoal
Whole bowel irrigation (PEG)
ข้อบ่งชี้
- Sustained-release
ingestion
- 10–15
เม็ด
- ภายใน 4 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
ไม่มีประโยชน์
ใน
Chronic toxicity
Hemodialysis ★★★★★
Lithium
เป็นสารที่
Dialyzable ดีมาก
ควรทำ Hemodialysis
Severe symptoms
ไม่ว่าระดับ Lithium เท่าใด
เช่น
- Coma
- Seizure
- Encephalopathy
- Cardiopulmonary
collapse
Lithium >4 mEq/L
ร่วมกับ
Renal impairment
พิจารณา Hemodialysis
- Lithium
>5 mEq/L
- คาดว่าระดับจะไม่ต่ำกว่า 1 mEq/L ภายใน 36
ชั่วโมง
หลัง Hemodialysis
ตรวจ
Lithium level
- ทันทีหลัง dialysis
- อีกครั้ง 6 ชั่วโมง
เพื่อดู
Rebound phenomenon
หาก rebound
อาจต้อง
Dialysis ซ้ำ
Continuous dialysis
(CVVH)
ใช้เมื่อ
- Hypotension
- ทน HD ไม่ได้
Disposition
Admit
ผู้ป่วยที่มีอาการ
ทุกราย
แม้ระดับ Lithium ไม่สูง
ICU
- Seizure
- Altered
mental status
- Severe
toxicity
- Hemodialysis
Discharge
เมื่อ
- ไม่มีอาการ
- Lithium
<1 mEq/L
Key Pearls
✓ Lithium toxicity แบ่งเป็น acute, acute-on-chronic และ chronic
toxicity โดย acute มักเริ่มด้วย GI
symptoms ส่วน chronic toxicity มักแสดงด้วย
neurologic symptoms เช่น confusion, ataxia และ coarse tremor
✓ Serum lithium concentration
ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงเสมอ โดยเฉพาะใน acute
overdose เนื่องจาก lithium ยังไม่เข้าสู่
CNS ดังนั้นการตัดสินใจรักษาควรอาศัย อาการทางคลินิกเป็นหลัก
และติดตาม serum lithium ทุก 4–6 ชั่วโมง
✓ Normal saline เป็นการรักษาหลัก ควรให้จนผู้ป่วย euvolemic
แล้วให้ต่อเพื่อเพิ่ม renal lithium clearance โดยตั้งเป้า urine output 1.5–3 mL/kg/hr พร้อมติดตาม
serum sodium เพราะผู้ป่วยอาจมี nephrogenic
diabetes insipidus และเกิด hypernatremia ได้
✓ Activated charcoal ไม่มีประโยชน์ ใน lithium poisoning เนื่องจากไม่สามารถดูดซับ lithium ได้ ส่วน whole
bowel irrigation มีบทบาทเฉพาะ acute
sustained-release ingestion ที่มาภายในเวลาที่เหมาะสม
✓ Hemodialysis เป็น
definitive treatment ของ severe lithium toxicity
เพราะ lithium มี protein binding ต่ำและ volume of distribution ต่ำ ข้อบ่งชี้สำคัญ ได้แก่ severe neurologic symptoms, serum
lithium >4 mEq/L ร่วมกับ renal impairment, หรือ serum lithium >5 mEq/L
✓ หลัง hemodialysis
ต้องตรวจ serum lithium ทันทีและอีกครั้งหลัง
6 ชั่วโมง เพื่อประเมิน rebound
phenomenon ซึ่งอาจจำเป็นต้องทำ hemodialysis ซ้ำ หากระดับ lithium กลับสูงขึ้นอีก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น