Digoxin (Cardiac Glycoside) Poisoning
กลไกการเกิดพิษ
Digoxin
↓
ยับยั้ง
Na⁺/K⁺-ATPase
↓
↑
Intracellular Na⁺
↓
↓ Na/Ca
exchange
↓
↑
Intracellular Ca²⁺
↓
- ↑ Inotropy
- ↑ Automaticity
- ↑ Delayed
afterdepolarization (DAD)
↑ Vagal
tone
↓
- Bradycardia
- AV
block
Acute vs Chronic toxicity
|
Acute |
Chronic |
|
Intentional overdose |
Drug accumulation |
|
GI symptoms เด่น |
Neuro + arrhythmia เด่น |
|
Hyperkalemia |
Hypokalemia พบได้ |
|
อาการเกิดภายในหลายชั่วโมง |
ค่อยเป็นค่อยไปหลายวัน–เดือน |
Clinical manifestations
Cardiac ★★★★★
พบได้แทบทุกชนิดของ arrhythmia
ยกเว้น
Rapid atrial tachyarrhythmia
พบบ่อย
- PVC
- Sinus
bradycardia
- Junctional
rhythm
- AV
block
- Atrial
tachycardia with AV block ★
- Ventricular
bigeminy
- Ventricular
tachycardia
- Ventricular
fibrillation
- Bidirectional
VT ★ (ลักษณะจำเพาะ)
ECG
Digitalis effect
- Scooped
ST depression
- Short
QT
- T-wave
flattening / inversion
- U
wave เด่น
Digitalis effect ≠ Digoxin toxicity
Gastrointestinal
เด่นใน
Acute toxicity
- Anorexia
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal
pain
Neurologic
เด่นใน
Chronic toxicity
- Weakness
- Fatigue
- Confusion
- Delirium
- Lethargy
- Disorientation
Visual symptoms
Classic
Xanthopsia
(เห็นสีเหลือง)
นอกจากนี้
- Diplopia
- Blurred
vision
- Scotoma
- Photophobia
Electrolytes
Acute toxicity
Hyperkalemia ★★★★★
เกิดจาก
Na/K pump inhibition
เป็น
Prognostic marker
ยิ่ง K สูง
ยิ่งเสียชีวิตสูง
Chronic toxicity
มักพบ
- Hypokalemia
- Hypomagnesemia
ซึ่ง
เพิ่มความไวต่อพิษ
Risk factors
- CKD
- Elderly
- Dehydration
- AKI
- Heart
failure
- Loop
diuretics
- Hypokalemia
- Hypomagnesemia
Drug interactions
เพิ่มระดับ Digoxin
- Verapamil
- Diltiazem
- Amiodarone
- Quinidine
Laboratory
ตรวจ
- ECG
- Digoxin
level
- Potassium
- Magnesium
- Calcium
- BUN/Cr
- Fingerstick
glucose
Suicidal ingestion
เพิ่ม
- Acetaminophen
- Salicylate
- Ethanol
- Pregnancy
test
Digoxin level
ต้องตรวจ
หลังรับประทาน
≥6 ชั่วโมง
หรือ
หลัง IV
≥4 ชั่วโมง
ข้อควรจำ
ระดับยา
ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงเสมอ
ต้องแปลผลร่วมกับ
Clinical findings
หลังให้
Digoxin immune Fab
ห้ามใช้ Total digoxin level ติดตามผล
เพราะค่าจะสูงผิดจริงจาก Fab-bound
digoxin
Diagnosis
Clinical diagnosis
อาศัย
- Exposure
history
- Compatible
symptoms
- ECG
- Digoxin
level
- Potassium
Initial management
ABC
- Airway
- Oxygen
- Cardiac
monitor
- IV
access
Fluid
Isotonic crystalloid
หากมี
Hypovolemia
Bradycardia
Atropine
0.5–1 mg IV
Temporary pacing
หลีกเลี่ยง
เพราะ
- Capture
ไม่ดี
- กระตุ้น VT/VF ได้
พิจารณาเฉพาะ
Fab ไม่มี
หรือ
ล่าช้า
และผู้ป่วยไม่คงที่
GI decontamination
Activated charcoal
1 g/kg
(max 50 g)
ภายใน
1–2 ชั่วโมง
เฉพาะ
Acute ingestion
Multiple-dose charcoal
บทบาทยังไม่ชัด
พิจารณาเฉพาะ
Fab ไม่มี
Antidote ★★★★★
Digoxin immune Fab
เป็น
Definitive treatment
Indications
ให้ทันทีเมื่อมี
Life-threatening arrhythmia
- VT
- VF
- Asystole
- Complete
AV block
- Mobitz
II
- Symptomatic
bradycardia
Hyperkalemia
K >5 mEq/L
End-organ hypoperfusion
- AKI
- Metabolic
acidosis
- Altered
mental status
Cardiac arrest
Adult
10 vials IV
Child
5 vials IV
ข้อควรจำ
ผู้ป่วย
ดีขึ้น
ภายใน
30–60 นาที
และ
กลับปกติ
ประมาณ
4 ชั่วโมง
Hyperkalemia
Acute toxicity
รักษาโดย
Digoxin immune Fab
ไม่ใช่
- Insulin
- Dextrose
- Sodium
bicarbonate
- Potassium
binder
เป็นอันดับแรก
Chronic toxicity
หากยังมี Hyperkalemia หลัง
Fab
รักษาตามแนวทาง Hyperkalemia ได้
IV Calcium
ไม่แนะนำเป็น routine
ใน Hyperkalemia
จาก Acute digoxin toxicity
เพราะ
Fab
เป็นการรักษาหลัก
Hemodialysis
ไม่มีบทบาท
เนื่องจาก
- Vd สูง
- Protein
binding สูง
Monitoring
หลังให้ Fab
- Continuous
ECG
- K ทุก 4–6 ชั่วโมง
- Serial
ECG
ถ้ามี
CKD
Observe
อย่างน้อย
72 ชั่วโมง
เพราะ
พิษอาจกลับมาได้
Disposition
ICU
- Fab
therapy
- Hemodynamic
instability
- Significant
arrhythmia
- Hyperkalemia
Observe อย่างน้อย 24 ชั่วโมง
หลังได้รับ Fab
Stable
Acute toxicity
Observe
ประมาณ
6 ชั่วโมง
ถ้าไม่มีอาการ
และระดับยาไม่เพิ่ม
สามารถจำหน่ายได้
Key Pearls
✓ Digoxin toxicity เป็น clinical diagnosis โดยอาศัย ประวัติ
อาการ ECG และระดับ digoxin ร่วมกัน เพราะ serum digoxin concentration ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของพิษเสมอ
✓ Hyperkalemia ใน
acute digoxin toxicity เป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงที่สำคัญ และ K >5 mEq/L ถือเป็นข้อบ่งชี้ให้ Digoxin
immune Fab โดยไม่ควรเน้นการลดโพแทสเซียมด้วยวิธีมาตรฐานก่อน
✓ Digoxin immune Fab เป็น definitive treatment สำหรับผู้ป่วยที่มี life-threatening
arrhythmia, symptomatic bradycardia, complete heart block, cardiac arrest,
hyperkalemia หรือ end-organ hypoperfusion และผู้ป่วยส่วนใหญ่จะตอบสนองภายใน 30–60 นาที
✓ หลีกเลี่ยง temporary
transvenous pacing หากเป็นไปได้ เพราะอาจกระตุ้น ventricular
arrhythmias และมักไม่จำเป็นเมื่อสามารถให้ Digoxin
immune Fab ได้อย่างรวดเร็ว
✓ Digitalis effect บน ECG (scooped ST depression, short QT) เป็นเพียงผลของยา
ไม่ใช่หลักฐานของพิษ ส่วน Bidirectional ventricular tachycardia
และ atrial tachycardia with AV block เป็นลักษณะ
ECG ที่ชวนให้นึกถึง digoxin toxicity มากที่สุด
✓ หลังให้ Digoxin
immune Fab ห้ามติดตาม Total serum digoxin concentration
เพราะค่าจะสูงจาก Fab-bound digoxin ให้ประเมินจาก
อาการทางคลินิกและ ECG แทน หรือใช้ free
digoxin level หากมีตรวจได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น