Calcium Channel Blocker (CCB) Poisoning
ชนิดของ CCB
Dihydropyridines
- Amlodipine
- Nifedipine
- Nicardipine
- Felodipine
พิษเด่น
→
Vasodilation
→
Hypotension
→ Reflex
tachycardia
(แต่ overdose มากอาจเกิด bradycardia
ได้)
Non-dihydropyridines
- Verapamil
- Diltiazem
พิษเด่น
- Bradycardia
- AV
block
- ↓ Contractility
- Cardiogenic
shock
เป็นกลุ่มที่อันตรายที่สุด
Pathophysiology
CCB
↓
Block L-type calcium channel
↓
↓
Calcium influx
↓
- ↓ Inotropy
- ↓ Chronotropy
- ↓ AV conduction
- Vasodilation
↓
Hypotension
Bradycardia
Pharmacokinetics
- Protein
binding สูง
- Vd สูง
- Hepatic
metabolism
- Extended-release
ดูดซึมยาวนาน
- Half-life
ยาวขึ้นเมื่อ overdose
Clinical manifestations
Cardiovascular ★
- Hypotension
- Bradycardia
- Cardiogenic
shock
- AV
block
- Pulmonary
edema
- Heart
failure
Dihydropyridine
Early
- Hypotension
- Reflex
tachycardia
Severe overdose
↓
Bradycardia
↓
Myocardial depression
Verapamil / Diltiazem
- Bradycardia
- AV
block
- Severe
hypotension
- Cardiogenic
shock
CNS
ข้อควรจำ
ผู้ป่วย
อาจรู้สึกตัวดีแม้ความดันต่ำมาก
แต่
อาจทรุดลงอย่างรวดเร็ว
เมื่อ cerebral perfusion ลดลง
ECG
พบได้
- PR
prolongation
- AV
block
- Bradyarrhythmia
Laboratory
Routine
- Fingerstick
glucose
- Electrolytes
- Calcium
- BUN/Cr
- ECG
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level
Hyperglycemia ★
พบได้บ่อย
จาก
↓
Insulin release
ช่วยแยกจาก
Beta-blocker poisoning
ซึ่งมักเกิด
Hypoglycemia
Diagnosis
Clinical diagnosis
อาศัย
- History
- Hypotension
- Bradycardia
- ECG
Initial management
ABC
- Airway
- Oxygen
- Cardiac
monitor
- IV
access
Fluid
Normal saline bolus
Bradycardia
Atropine
0.5–1 mg IV
ทุก
2–3 นาที
สูงสุด
3 mg
มักตอบสนองไม่ดีในพิษรุนแรง
GI decontamination
Activated charcoal ★
ให้ทุกราย
หากไม่มีข้อห้าม
ดีที่สุด
ภายใน
1 ชั่วโมง
แต่ผู้มาช้าก็ยังอาจได้ประโยชน์
ขนาด
1 g/kg
(max 50 g)
Whole bowel irrigation (WBI)
ข้อบ่งชี้
- Sustained-release
- Extended-release
โดยเฉพาะ
Verapamil SR
หรือ
Diltiazem SR
Gastric lavage
พิจารณาเฉพาะ
- Massive
ingestion
- มาภายใน 1–2 ชั่วโมง
- หลังปรึกษา Toxicologist
การรักษาเฉพาะ
1. Calcium ★★★★★
First specific therapy
Calcium chloride
10–20 mL ของ 10%
(central line)
ซ้ำได้ทุก
20 นาที
สูงสุด
4 ครั้ง
Calcium gluconate
30–60 mL ของ 10%
(peripheral)
Continuous infusion
พิจารณา
0.5 mEq/kg/hr
ติดตาม
- Ionized
calcium
- ECG
ทุก
2 ชั่วโมง
2. Glucagon
Bolus
5 mg IV
ซ้ำได้ทุก
10 นาที
รวม 3 ครั้ง
ถ้าตอบสนอง
↓
Continuous infusion
ผลข้างเคียง
- Nausea
- Vomiting
3. High-dose insulin euglycemia therapy (HIET) ★★★★★
ข้อบ่งชี้
Persistent hypotension
หรือ
Cardiogenic shock
ก่อนเริ่ม
แก้
- Hypoglycemia
- Hypokalemia
Initial
Regular insulin
1 U/kg IV bolus
↓
Infusion
0.5 U/kg/hr
เพิ่ม
50%
ทุก
20 นาที
จน
- BP ดีขึ้น
หรือ
10 U/kg/hr
ติดตาม
ทุก
15–30 นาที
- Glucose
ทุก
30 นาที
- Potassium
เติม
- Dextrose
- Potassium
- Magnesium
ตามความจำเป็น
ข้อควรจำ
ออกฤทธิ์ช้า
30–60 นาที
จึงต้องใช้
vasopressor
ร่วมในช่วงแรก
4. Vasopressor ★
First choice
Norepinephrine
เริ่ม
2 mcg/min
แล้วปรับเร็ว
ให้
MAP ≥65 mmHg
อาจต้องใช้
ขนาดสูงมาก
5. Methylene blue
ใช้เมื่อ
Refractory vasoplegia
ขนาด
1–2 mg/kg IV
6. Lipid emulsion
พิจารณา
Hemodynamic instability
หรือ
Cardiac arrest
หลังรักษามาตรฐานแล้ว
Initial bolus
1.5 mL/kg
20%
Pacing
Temporary pacing
ช่วยแก้
Bradycardia
แต่
อาจไม่ช่วย
Hypotension
เพราะ
ไม่ได้แก้ negative inotropy
ECMO
ข้อบ่งชี้
Refractory cardiogenic shock
หลังรักษาทุกวิธีแล้ว
Hemodialysis
ไม่มีประโยชน์
เพราะ
CCB
Protein binding สูง
Disposition
Immediate-release
ไม่มีอาการ
Observe
6–8 ชั่วโมง
Sustained-release
Observe
24 ชั่วโมง
พร้อม
Cardiac monitoring
Admit ICU
เมื่อมี
- Hypotension
- Bradycardia
- Shock
- Need
vasopressor
- Need
HIET
- Respiratory
failure
เปรียบเทียบ CCB Poisoning vs
Beta-blocker Poisoning
|
ลักษณะ |
CCB |
Beta-blocker |
|
Bradycardia |
เด่นใน Verapamil/Diltiazem |
เด่น |
|
Hypotension |
เด่น |
เด่น |
|
Hyperglycemia |
พบบ่อย |
ไม่พบ |
|
Hypoglycemia |
ไม่เด่น |
พบบ่อย |
|
Mental status |
มักยังดีแม้ BP
ต่ำ |
มักซึมเมื่อ shock |
|
First vasopressor |
Norepinephrine |
Epinephrine |
Key Pearls
✓ Verapamil และ
diltiazem overdose เป็นรูปแบบที่อันตรายที่สุด โดยทำให้
bradycardia, AV block และ cardiogenic shock อย่างเด่นชัด ส่วน amlodipine และ nifedipine
มักเริ่มด้วย vasodilatory shock และเมื่อได้รับขนาดสูงมากจึงเกิด
myocardial depression และ bradycardia
✓ Hyperglycemia ในผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน เป็นลักษณะสำคัญของ CCB
poisoning จากการยับยั้งการหลั่ง insulin และช่วยแยกจาก
beta-blocker poisoning ซึ่งมักพบ hypoglycemia
✓ การรักษาเริ่มจาก
IV crystalloid และ atropine แต่ในพิษปานกลางถึงรุนแรงมักต้องใช้
calcium, high-dose insulin euglycemia therapy (HIET) และ norepinephrine ร่วมกัน
โดยไม่ควรรอให้การรักษาวิธีหนึ่งล้มเหลวก่อนจึงเริ่มอีกวิธีในผู้ป่วยที่มี shock
รุนแรง
✓ HIET เป็นการรักษาหลักของ
severe CCB poisoning โดยให้ regular insulin
1 U/kg IV bolus ตามด้วย infusion 0.5–10 U/kg/hr พร้อมติดตาม glucose ทุก 15–30 นาที และ potassium ทุก
30 นาที ในช่วงแรก
เนื่องจากยาออกฤทธิ์ช้าประมาณ 30–60 นาที
✓ Activated charcoal ควรพิจารณาในผู้ป่วยเกือบทุกรายหากไม่มีข้อห้าม และในกรณี sustained-release
verapamil หรือ diltiazem ควรพิจารณา whole
bowel irrigation แม้ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ
✓ Hemodialysis ไม่มีบทบาท เพราะ CCB มี protein binding สูง ส่วน ECMO เป็นการรักษาช่วยชีวิตในผู้ป่วย
refractory cardiogenic shock ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐานทั้งหมด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น