Acute Interstitial Nephritis (AIN): Clinical, Diagnosis
Definition
Acute Interstitial Nephritis (AIN) คือภาวะอักเสบของ
renal interstitium และ tubules ทำให้เกิด AKI หรือ Subacute AKI
- 70–75%
เกิดจากยา (Drug-induced AIN)
- รองลงมาเป็น autoimmune disease และ infection
Etiology
1. Drug-induced AIN (70–75%) ⭐⭐⭐
Antibiotics
- Penicillins
- Cephalosporins
- Rifampin
- TMP-SMX
- Ciprofloxacin
(และ quinolones)
NSAIDs ⭐
รวมถึง COX-2 inhibitors
Diuretics
- Furosemide
- Bumetanide
- Thiazides
Acid suppression
- PPIs
(Omeprazole, Lansoprazole) ⭐⭐⭐
- Cimetidine
Other common drugs
- Allopurinol
- Mesalamine
(5-ASA)
- Immune
checkpoint inhibitors (Nivolumab, Pembrolizumab, Ipilimumab)
- Other
anticancer drugs
ข้อสำคัญ
Drug-induced AIN
- ไม่สัมพันธ์กับขนาดยา (not dose dependent)
- Re-exposure
มักเกิดเร็วและรุนแรงกว่าเดิม
2. Autoimmune disease (10–20%)
ได้แก่
- Sarcoidosis
⭐
- Sjögren
syndrome
- SLE
- IgG4-related
disease
- TINU
syndrome
- ANCA
vasculitis (พบไม่บ่อย)
3. Infection (4–10%)
เช่น
- Legionella
- Leptospira
- Streptococcus
- CMV
- EBV
- Tuberculosis
- BK
virus
- Candida
- E.
coli
- SARS-CoV-2
(พบได้แต่ยาก)
Pathology
ลักษณะสำคัญ
- Interstitial
edema
- T
lymphocyte infiltration
- Monocytes
- Eosinophils
- Plasma
cells
- Tubulitis
⭐ (Inflammatory cells invade tubular basement
membrane)
Granulomatous AIN
คิดถึง
- Sarcoidosis
- Drug-induced
- Tuberculosis
- Fungal
infection
Time of onset
Drug-induced AIN
เฉลี่ย
ประมาณ 10 วัน
แต่แตกต่างมาก
- Rifampin
→ 1 วัน
- NSAIDs
→ หลายเดือน
(ถึง 18 เดือน)
Re-exposure
มักเกิดเร็ว
3–5 วัน
Clinical Presentation
1. Kidney dysfunction
พบได้
- AKI
- Subacute
AKI
- Malaise
- Nausea
- Vomiting
ผู้ป่วยจำนวนมาก ไม่มีอาการ
Urine output
- Oliguric
- Nonoliguric
ได้ทั้งคู่
Proteinuria
ส่วนใหญ่
<1 g/day
Nephrotic syndrome พบน้อยมาก
ยกเว้น
NSAID-induced AIN
ซึ่งอาจร่วมกับ
- Minimal
change disease
- Membranous
nephropathy
Classic allergic triad
เดิมเคยสอนว่า
- Fever
- Rash
- Eosinophilia
แต่ปัจจุบันพบ
|
Finding |
Frequency |
|
Fever |
~27% |
|
Rash |
~15% |
|
Eosinophilia |
~23% |
|
Triad ครบ |
~10% |
การไม่มี triad ไม่ได้ตัด
AIN
โดยเฉพาะ
- NSAIDs
- PPIs
มักไม่มีอาการแพ้ชัดเจน
Clinical clues ตามสาเหตุ
Sarcoidosis
- Hypercalcemia
- Lung
lesion
- Lymphadenopathy
TINU (Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis)
syndrome
- Uveitis
- Fever
- Weight
loss
- Polyuria
IgG4 disease
พบ extrarenal disease บ่อย
- Autoimmune
pancreatitis
- Sialadenitis
- Dacryoadenitis
- Retroperitoneal
fibrosis
- Lung
lesions
Laboratory findings
Blood
Creatinine
สูงแทบทุกราย
AKI รุนแรงจนต้อง Dialysis ได้ (~40% ในบางรายงาน)
Eosinophilia
พบ
25–35%
ช่วยสนับสนุน
แต่
ไม่ไว
Tubular dysfunction
อาจพบ
- Non-anion
gap metabolic acidosis
- Hypokalemia
- Hypophosphatemia
- Fanconi
syndrome
Urinalysis
ลักษณะเด่น
- Pyuria
⭐⭐⭐
- White
cell casts ⭐⭐⭐
- Leukocyturia
อาจพบ
- Microscopic
hematuria
- RBC
- RBC
casts (พบได้น้อย)
Proteinuria
ส่วนใหญ่
เล็กน้อยถึงปานกลาง
ประมาณ
0.5–1 g/day
FENa
มัก
> 1%
แต่ไม่จำเพาะ
Urine eosinophils
ไม่แนะนำตรวจ
เนื่องจาก
- Sensitivity
ต่ำ
- Specificity
ต่ำ
พบได้ใน
- ATN
- GN
- โรคไตอื่น ๆ
และผลลบ ไม่สามารถตัด AIN ได้
Imaging
ไม่มี imaging ที่จำเพาะ
ยกเว้น
IgG4 disease
อาจพบ
- Enlarged
kidneys
- Low
attenuation lesions
เมื่อไรควรสงสัย AIN
ผู้ป่วยที่มี
- AKI หรือ Subacute AKI
ร่วมกับ
- Pyuria
- White
cell casts
และ
มีประวัติ
- เริ่มยาใหม่
- NSAIDs
- PPIs
- Antibiotics
- Immune
checkpoint inhibitors
แม้ urinalysis จะค่อนข้างปกติ
ก็ยังไม่สามารถตัด AIN ได้
Initial Evaluation
ควรทำ
- Medication
review ⭐⭐⭐
- Urine
culture (เพื่อแยก UTI)
- ประเมินสาเหตุ AKI อื่นร่วม
ไม่แนะนำส่ง urine eosinophils
Diagnosis
Gold standard
Kidney biopsy
ไม่จำเป็นต้อง biopsy หาก
- เริ่มยาใหม่ชัดเจน
- หยุดยาแล้ว Creatinine ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
Indications for kidney biopsy
ควรพิจารณาเมื่อ
- ไม่พบ culprit drug
- วางแผนให้ corticosteroids
- หยุดยาแล้วไม่ดีขึ้น (~2 สัปดาห์)
- AKI รุนแรง
- Proteinuria
มาก
- Diagnosis
ไม่แน่ชัด
Differential Diagnosis
|
Disease |
Urine sediment |
|
AIN |
WBC, WBC casts |
|
ATN |
Muddy brown casts, tubular
epithelial cells |
|
GN |
RBC casts, dysmorphic RBC |
|
Prerenal AKI |
Bland sediment |
|
Obstruction |
มัก bland
sediment |
Atheroembolic disease
อาจคล้าย AIN
พบ
- Eosinophilia
- Eosinophiluria
- AKI
แต่มี
- Livedo
reticularis
- Blue
toe
- Recent
vascular procedure
ช่วยแยกโรค
การหาสาเหตุ
Drug review
สำคัญที่สุด
พิจารณา
- เวลาเริ่มยา
- เวลาเริ่ม AKI
หากไม่ใช่ยา
ค้นหา
- Sarcoidosis
- Sjögren
syndrome
- SLE
- IgG4
disease
- TINU
- ANCA
vasculitis
- Tuberculosis
- Infection
การตรวจเพิ่มเติม
- Chest
X-ray / HRCT
- Calcium
- ACE
level
- QuantiFERON
หรือ PPD
- ANA,
dsDNA
- ANCA
- C3/C4
- IgG
subclasses
- Anti-Ro
/ SSA
- Anti-La
/ SSB
เลือกตรวจตามความสงสัยทางคลินิก
Clinical Pearls
- Drug-induced
AIN เป็นสาเหตุของ AIN ประมาณ 70–75%
โดยยาที่พบบ่อย ได้แก่ PPIs, NSAIDs, β-lactam antibiotics,
TMP-SMX, rifampin, allopurinol และ immune checkpoint
inhibitors
- Classic
triad (ไข้ ผื่น eosinophilia) พบเพียงประมาณ
10% จึงไม่ควรใช้การไม่มี triad ในการตัดการวินิจฉัย
- Urinalysis
ที่พบ pyuria และ white cell
casts เป็นลักษณะสนับสนุน AIN แต่ bland
urine sediment ก็ยังพบได้
- Urine
eosinophils ไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัย เนื่องจากมี sensitivity
และ specificity ต่ำ และไม่แนะนำตรวจเป็น
routine
- Kidney
biopsy เป็น gold standard โดยพิจารณาในรายที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน,
AKI รุนแรง, มี proteinuria มาก หรือไม่ฟื้นหลังหยุดยาที่สงสัย
- การทบทวนยาทั้งหมดและหยุดยาที่สงสัยให้เร็วที่สุดเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วย
AIN
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น