Acute Interstitial Nephritis (AIN): Treatment (Drug-induced)
หลักการรักษา
การรักษา Drug-induced AIN มี 3 เป้าหมายหลัก
1.
หยุดยาที่เป็นสาเหตุโดยเร็วที่สุด ⭐⭐⭐
2.
ประเมินว่าต้องให้ glucocorticoids
หรือไม่
3.
ป้องกันการเกิด interstitial
fibrosis → CKD
ยิ่งหยุดยาและเริ่มการรักษาเร็ว
โอกาสฟื้นตัวของไตยิ่งสูง
Treatment Algorithm
สงสัย Drug-induced AIN
│
▼
หยุดยาที่สงสัยทันที
│
├───────────────┐
│ │
AKI ไม่รุนแรง AKI รุนแรง/
ไม่มี dialysis ใกล้ต้อง Dialysis
│ │
Observe 3–7 วัน Kidney biopsy
│ │
│ Start steroids
│ │
Cr ดีขึ้น Confirm AIN
│ │
Follow-up Prednisone
│ │
ไม่ดีขึ้น Monitor response
│
Kidney biopsy
│
Confirmed AIN
│
Prednisone
Step 1 : หยุดยา (Mainstay of
treatment)
ควรหยุด
Offending drug ทุกครั้ง หากเป็นไปได้
ถ้ามียาหลายตัว
AKI ไม่รุนแรง
หยุดทีละตัว
AKI รุนแรง
หยุดพร้อมกันทั้งหมด
ยกเว้น
หากยาเป็น
- Life-saving
drug
- ไม่มี alternative
- Diagnosis
ยังไม่แน่ชัด
อาจต้อง biopsy ก่อนหยุดยา
Drug allergy
ควรบันทึก
Allergy list
ทุกครั้ง
โดยเฉพาะ
- Penicillin
- Cephalosporin
- NSAIDs
เพื่อป้องกัน recurrence
ผู้ป่วยที่ต้อง Dialysis ภายใน 24–72 ชั่วโมง
ควร
- Kidney
biopsy
- เริ่ม Glucocorticoids ทันที (หากไม่มีข้อห้าม)
Steroid regimen
มี 2 แนวทาง
Option 1
Methylprednisolone
500–1000 mg IV/day
3 วัน
↓
Prednisone
1 mg/kg/day
Option 2
Prednisone
1 mg/kg/day
ตั้งแต่แรก
ทั้งสองแนวทางถือว่ายอมรับได้
ผู้ป่วยที่ยังไม่ต้อง Dialysis
หยุดยา
↓
Observe
3–7 วัน
หาก Creatinine
Stable หรือดีขึ้น
→ ไม่จำเป็นต้อง steroid
หากไม่ดีขึ้น
→ Kidney
biopsy
↓
ยืนยัน AIN
↓
Prednisone
1 mg/kg/day
NSAID-induced AIN
ข้อแตกต่างที่สำคัญ
- หยุด NSAIDs ทุกชนิด
- รวมถึง topical NSAIDs
Steroids
โดยทั่วไป
ตอบสนองไม่ดี
จึง
ไม่ใช่ first-line
แต่หาก
Kidney function
ไม่ดีขึ้นหลังหยุด NSAIDs
1–2 สัปดาห์
อาจพิจารณา Prednisone ได้
การติดตามหลังเริ่ม Steroid
หากตอบสนองดี
ภายใน
1–2 สัปดาห์
Creatinine
จะเริ่มลดลง
ให้ Prednisone
1 mg/kg/day
ครบ
2 สัปดาห์
ก่อนเริ่ม taper
การ taper
ลด
10 mg
ทุก
3–5 วัน
จนถึง
10 mg/day
จากนั้น
ลดช้าลง
เพื่อป้องกัน adrenal insufficiency
ระยะเวลารวม
ประมาณ
4–12 สัปดาห์
ขึ้นกับ
- Response
- Side
effects
ถ้าไม่ตอบสนอง
หลัง
3–4 สัปดาห์
ควรประเมินใหม่
1. Diagnosis ถูกหรือไม่
หากยังไม่ได้ biopsy
ควรทำ
2. Kidney biopsy
ดูว่า
เป็น
Chronic fibrosis
หรือ
Active inflammation
หากเป็น fibrosis เด่น
โอกาสฟื้นต่ำ
↓
หยุด steroid
หากยังมี inflammatory infiltrate
- T
cells
- Plasma
cells
- Eosinophils
↓
อาจให้ steroid ต่อ
รวม
8–12 สัปดาห์
Steroid-resistant AIN
Biopsy-confirmed AIN
ไม่ตอบสนอง
หรือ
ลด steroid ไม่ได้
↓
พิจารณา
Mycophenolate mofetil
เริ่ม
1 g/day
แบ่ง 2 ครั้ง
เพิ่มได้ถึง
2 g/day
หากทนได้
ข้อมูลของ
Cyclosporine
และ
Cyclophosphamide
ยังมีจำกัด
Monitoring
ติดตาม
- Serum
creatinine
- eGFR
- Urine
protein
- Electrolytes
- BP
- Weight
ติดตาม
Steroid toxicity
- Hyperglycemia
- Infection
- Hypertension
- GI
bleeding
- Osteoporosis
Prognosis
ส่วนใหญ่
Kidney function ดีขึ้น
หลัง
หยุดยา
หรือ
Steroids
อย่างไรก็ตาม
ประมาณ
40%
ยังมี
Creatinine สูงกว่าปกติ
ถาวร
Dialysis
ระยะยาว
เหลือเพียง
ประมาณ
10%
Poor prognostic factors
- Kidney
failure >3 สัปดาห์ก่อนรักษา
- NSAID-induced
AIN
- Interstitial
fibrosis มาก
- Tubular
atrophy
- Granulomatous
AIN
Histology ที่สัมพันธ์กับการฟื้นตัวไม่ดี
- 50%
interstitial fibrosis ⭐⭐⭐
- Tubular
atrophy
- Chronic
inflammatory change
Clinical Pearls
- การหยุดยาที่เป็นสาเหตุให้เร็วที่สุดเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา Drug-induced
AIN และเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดต่อการฟื้นตัวของไต
- ผู้ป่วยที่มี AKI รุนแรงหรือใกล้ต้องฟอกไต
ควรพิจารณา kidney biopsy และเริ่ม glucocorticoids
โดยไม่ล่าช้า (หากไม่มีข้อห้าม)
- ในผู้ป่วย AKI ไม่รุนแรง
สามารถหยุดยาและสังเกตอาการ 3–7 วัน
หากการทำงานของไตไม่ดีขึ้นจึงทำ kidney biopsy และเริ่ม
prednisone 1 mg/kg/day เมื่อยืนยันการวินิจฉัย
- NSAID-induced
AIN มักตอบสนองต่อ glucocorticoids น้อยกว่าสาเหตุจากยาอื่น
และหลายรายฟื้นตัวได้หลังหยุด NSAIDs เพียงอย่างเดียว
- หากไม่ตอบสนองต่อ steroid ภายใน 3–4 สัปดาห์ ควรทบทวนการวินิจฉัย ประเมินผล biopsy ว่ามี
active inflammation หรือ chronic fibrosis และพิจารณา mycophenolate mofetil ในรายที่ biopsy
ยืนยัน AIN และไม่ตอบสนองต่อ steroid
- ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคไม่ดี ได้แก่ การรักษาล่าช้า (>3
สัปดาห์), NSAID-induced AIN, interstitial fibrosis มาก, tubular atrophy และ granulomatous
inflammation
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น