Contrast-Associated AKI (CA-AKI)
คำศัพท์ที่ควรรู้
ปัจจุบันแนะนำให้ใช้คำว่า
1. Contrast-Associated AKI (CA-AKI) ⭐
หมายถึง
AKI ที่เกิดหลังได้รับ iodinated
contrast
แต่
ยังพิสูจน์ไม่ได้ว่า contrast เป็นสาเหตุ
อาจเกิดจาก
- Hypovolemia
- Sepsis
- Heart
failure
- Hypotension
- Nephrotoxic
drugs
- Contrast
ร่วมกัน
2. Contrast-Induced AKI (CI-AKI)
หมายถึง
AKI ที่หลังประเมินแล้ว
ไม่พบสาเหตุอื่นนอกจาก contrast
จึงเชื่อว่า contrast เป็นสาเหตุจริง
ในงานวิจัยส่วนใหญ่ควรใช้คำว่า CA-AKI
มากกว่า เนื่องจากแยกสาเหตุที่แท้จริงได้ยาก
Pathophysiology
ยังไม่ทราบแน่ชัด
มี 2 กลไกหลัก
1. Renal vasoconstriction ⭐
Contrast
↓
Medullary ischemia
↓
Hypoxia
↓
Tubular injury
เกี่ยวข้องกับ
- Endothelin
↑
- Adenosine
- Nitric
oxide ↓
- High
viscosity
2. Direct tubular toxicity
Contrast
↓
Tubular epithelial injury
↓
Acute tubular necrosis
ทั้งสองกลไกเกิดร่วมกันได้
ทำไม CI-AKI หายเร็วกว่า
ATN ทั่วไป
อาจเพราะ
- Tubular
injury ไม่รุนแรง
- Functional
tubular dysfunction มากกว่า necrosis
- Tubular
necrosis มีเพียงเล็กน้อย
จึง
Recovery ภายในไม่กี่วัน
Clinical Features
Creatinine
เริ่มสูง
24–48 ชั่วโมง
หลังได้รับ contrast
Peak
ประมาณ
3–5 วัน
กลับสู่ baseline
ประมาณ
3–7 วัน
Urine output
ส่วนใหญ่
Nonoliguric
หาก
Oliguria
หรือ
AKI รุนแรง
ควรคิดถึง
สาเหตุอื่นร่วม
Urine sediment
อาจพบ
- Muddy
brown granular casts
- Tubular
epithelial cells
- Tubular
epithelial casts
เหมือน ATN
แต่
การไม่มี sediment
ไม่สามารถตัด CI-AKI ได้
Laboratory
อาจพบ
- Hyperkalemia
- Metabolic
acidosis
- Hyperphosphatemia
หาก AKI รุนแรง
Evaluation
ทุกคนควรได้รับ
1. History
ค้นหา
- Hypotension
- Sepsis
- Volume
depletion
- NSAIDs
- ACEI
- ARB
- Diuretics
- Infection
2. Physical examination
ประเมิน
- Volume
status
- Cardiac
function
- Sepsis
3. Urinalysis
มีประโยชน์ที่สุดในการ
Exclude
สาเหตุอื่น
Urinalysis
สนับสนุน ATN/CI-AKI
- Muddy
brown casts
- Tubular
epithelial cells
ถ้าพบ
- WBC
- WBC
casts
คิดถึง
AIN
ถ้าพบ
- Dysmorphic
RBC
- RBC
casts
คิดถึง
Glomerulonephritis
Proteinuria
โดยทั่วไป
ไม่มี
หรือ
เล็กน้อย
ข้อควรระวัง
Contrast
ทำให้
Dipstick protein
Positive ปลอม
ภายใน
24 ชั่วโมงแรก
ได้
Albumin/Cr ratio
อาจสูง
จาก AKI เอง
ไม่จำเป็นต้องเป็น CKD
Ultrasound
Routine
ไม่จำเป็น
หาก clinical picture
ตรงกับ CI-AKI
ควรทำเมื่อ
- Oliguria
- Severe
AKI
- Suspected
obstruction
- Clinical
course ไม่เหมือน CI-AKI
Diagnosis
เป็น
Clinical diagnosis
ประกอบด้วย
1.
Creatinine เพิ่ม
ภายใน
24–48 ชั่วโมง
หลัง contrast
2.
Exclude
สาเหตุอื่นได้อย่างสมเหตุสมผล
Kidney biopsy
แทบไม่มีบทบาท
เพราะ
- Lesion
ไม่จำเพาะ
- Recovery
เร็ว
Differential Diagnosis
1. Atheroembolic disease ⭐⭐⭐
พบหลัง angiography
ลักษณะเด่น
- Blue
toe
- Digital
ischemia
- Livedo
reticularis
- Eosinophilia
- Low
complement
- AKI ค่อย ๆ แย่ลงในช่วงหลายวันถึงหลายสัปดาห์
- Recovery
ไม่ดี
แตกต่างจาก CI-AKI ที่มักเกิดภายใน
48 ชั่วโมงและฟื้นตัวเร็ว
2. Ischemic ATN
3. Acute Interstitial Nephritis
4. Prerenal AKI
เช่น
- Diuretics
- ACEI
- ARB
- Volume
depletion
หลังทำหัตถการ
Management
เป็น
Supportive treatment
ประกอบด้วย
- หลีกเลี่ยง nephrotoxins
- ประเมิน volume status
- Correct
electrolyte
- Dose
adjustment ของยา
- เฝ้าระวัง uremia
- Dialysis
หากมีข้อบ่งชี้
ตารางเปรียบเทียบ
|
ลักษณะ |
CI-AKI |
Atheroembolism |
|
เริ่ม AKI |
24–48 ชม. |
หลายวัน–หลายสัปดาห์ |
|
Creatinine |
เพิ่มเล็กน้อย |
เพิ่มต่อเนื่อง |
|
Recovery |
3–7 วัน |
มักไม่ดี |
|
Urine sediment |
ATN pattern |
ไม่จำเพาะ |
|
Eosinophilia |
ไม่เด่น |
พบได้ |
|
Complement |
ปกติ |
อาจต่ำ |
|
Skin findings |
ไม่มี |
Blue toe, livedo reticularis |
Clinical Pearls
- CA-AKI
หมายถึง AKI หลังได้รับ iodinated
contrast โดยยังไม่สามารถยืนยันสาเหตุ ส่วน CI-AKI ใช้เมื่อประเมินแล้วไม่พบสาเหตุอื่นนอกจาก contrast
- CI-AKI
มักมี serum creatinine เพิ่มภายใน 24–48
ชั่วโมง สูงสุดใน 3–5 วัน และกลับใกล้ baseline
ภายในประมาณ 1 สัปดาห์
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็น nonoliguric; หากมี oliguria
หรือ AKI รุนแรง ควรค้นหาสาเหตุอื่นร่วม
- Urinalysis
มีประโยชน์หลักในการแยก AIN และ glomerulonephritis
มากกว่าการยืนยัน CI-AKI เนื่องจาก sediment
แบบ ATN ไม่จำเพาะ
- หลังได้รับ contrast อาจเกิด false-positive
proteinuria จาก urine dipstick และ albuminuria
ชั่วคราวจาก AKI จึงควรตีความผลด้วยความระมัดระวัง
- หลัง angiography ต้องแยก CI-AKI ออกจาก cholesterol atheroembolism ซึ่งมักมี AKI
เริ่มช้ากว่า ร่วมกับ livedo reticularis, blue toe,
eosinophilia และการฟื้นตัวของไตที่แย่กว่า
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น