Contrast-Associated AKI (CA-AKI): Prevention (Intra-arterial Iodinated Contrast)
หลักการสำคัญ
การป้องกัน CA-AKI มีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษา
มาตรการที่มีหลักฐานดีที่สุด คือ
1.
ประเมินความเสี่ยงก่อนทำหัตถการ
2.
ให้ IV isotonic saline อย่างเหมาะสม ⭐⭐⭐
3.
ลดปริมาณ contrast ให้ต่ำที่สุด
4.
หลีกเลี่ยง nephrotoxins และภาวะ volume depletion
Epidemiology
ผู้ป่วยทั่วไป
ไม่มี CKD
ความเสี่ยง
≤1%
High-risk patients
เช่น
- CKD
- Diabetes
+ CKD
- Heart
failure
หลัง Coronary angiography / PCI
เสี่ยง
10–30%
Risk Factors
Patient-related
1. CKD ⭐⭐⭐
ปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุด
ความเสี่ยงเพิ่มตาม
eGFR ที่ลดลง
2. Diabetic nephropathy
หากมี
CKD + DM
ความเสี่ยงสูงกว่าผู้ป่วย CKD อย่างเดียว
3. Proteinuria
ยิ่งมี proteinuria มาก
ยิ่งเสี่ยง
โดยเฉพาะ
1 g/day
4. Heart failure
↓
Renal hypoperfusion
5. Hypovolemia
6. Hemodynamic instability
7. Multiple myeloma
อาจเพิ่มความเสี่ยง
Procedure-related
- Intra-arterial
contrast > IV contrast
- PCI
> Diagnostic angiography
- Contrast
volume มาก
- Contrast
ซ้ำภายใน 48–72 ชั่วโมง
Contrast media
ไม่ควรใช้
High-osmolal contrast
(รุ่นเก่า)
ควรใช้
Low-osmolal
เช่น
- Iopamidol
- Ioversol
หรือ
Iso-osmolal
- Iodixanol
⭐
Iodixanol
อาจดีกว่า
Iohexol
แต่
ไม่ได้ดีกว่า
Low-osmolal agent อื่นอย่างชัดเจน
การประเมินความเสี่ยง
High risk
eGFR <30
⭐⭐⭐
eGFR <45
แม้ไม่มีโรคร่วม
eGFR <60
ร่วมกับ
- DM
- CHF
- Liver
failure
- Multiple
myeloma
- Significant
proteinuria
Prevention
1. Hydration ⭐⭐⭐ (Best evidence)
Outpatient
ก่อนทำ
0.9% NSS
3 mL/kg
1 ชั่วโมง
↓
หลังทำ
1–1.5 mL/kg/hr
4–6 ชั่วโมง
อย่างน้อย
6 mL/kg
Inpatient
1 mL/kg/hr
6–12 ชั่วโมงก่อน
↓
ระหว่างทำ
↓
6–12 ชั่วโมงหลังทำ
ถ้ามี Heart failure
ปรับตาม volume status
หรือ
LVEDP-guided hydration
ทำไม Hydration จึงช่วย
- เพิ่ม renal blood flow
- ลด vasoconstriction
- ลด tubular contrast concentration
- ลด medullary hypoxia
Fluid ที่ควรใช้
First choice
0.9% Normal saline ⭐⭐⭐
ไม่แนะนำ
Half-normal saline
เพราะด้อยกว่า NSS
Sodium bicarbonate
ปัจจุบัน
ไม่เหนือกว่า NSS
(PRESERVE trial)
จึง
ไม่แนะนำใช้แทน NSS
2. หลีกเลี่ยง Volume depletion
ก่อนทำหัตถการ
3. หยุด NSAIDs
24–48 ชั่วโมง
ก่อนทำ
ACEI / ARB
หลักฐานปัจจุบัน
ไม่แนะนำหยุด routine
เนื่องจาก
- ยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยลด CA-AKI
- อาจทำให้ BP control แย่ลง
4. ใช้ Contrast ให้น้อยที่สุด
- Lowest
effective dose
- หลีกเลี่ยง repeat study
ภายใน 48–72 ชั่วโมง
Contrast volume
ยิ่งมาก
ยิ่งเสี่ยง
แม้
20–30 mL
ก็อาจเกิด AKI ได้
ในผู้ป่วย
DM + Cr >5 mg/dL
Acetylcysteine (NAC)
❌
ไม่แนะนำ
ทั้ง
- Oral
- IV
เหตุผล
PRESERVE trial
ไม่พบว่า
- ลด AKI
- ลด Dialysis
- ลด Mortality
IV NAC
ยังเสี่ยง
Anaphylactoid reaction
Sodium bicarbonate
❌
ไม่เหนือกว่า
Normal saline
Oral salt loading
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ
Prophylactic dialysis
❌
ไม่แนะนำ
ทั้ง
- Hemodialysis
- Hemofiltration
เพื่อป้องกัน CA-AKI
Statins
ไม่ควรเริ่ม
เพื่อป้องกัน CA-AKI เพียงอย่างเดียว
ยกเว้น
ผู้ป่วย ACS
ที่ควรเริ่ม statin อยู่แล้ว
สามารถเริ่มก่อน PCI ได้
Diuretics
ไม่แนะนำ
- Furosemide
- Mannitol
เพื่อป้องกัน AKI
เพราะ
ไม่ช่วยลดความเสี่ยง
และอาจทำให้ volume depletion
Interventions ที่ยังไม่แนะนำ Routine
- Remote
ischemic preconditioning
- Ascorbic
acid
- Sodium
citrate
- Trimetazidine
- Dopamine
- Fenoldopam
- Theophylline
- Aminophylline
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ
Prognosis
ส่วนใหญ่
Recovery
ภายใน
5–10 วัน
แต่ใน
CKD stage สูง
Creatinine
อาจไม่กลับ baseline
แม้ฟื้นตัว
CA-AKI
ยังสัมพันธ์กับ
- Mortality
สูงขึ้น
- Cardiovascular
events
- CKD
progression
ตารางสรุปมาตรการป้องกัน
|
มาตรการ |
คำแนะนำ |
|
ประเมิน eGFR
ก่อนทำ |
✅ |
|
ให้ IV NSS |
✅⭐⭐⭐ |
|
ลด contrast
dose |
✅⭐⭐⭐ |
|
ใช้ iodixanol
/ low-osmolal nonionic |
✅ |
|
หยุด NSAIDs |
✅ |
|
แก้ hypovolemia |
✅ |
|
หลีกเลี่ยง repeat
contrast 48–72 ชม. |
✅ |
|
หยุด ACEI/ARB
routine |
❌ ไม่แนะนำ |
|
Sodium bicarbonate |
❌ ไม่เหนือกว่า NSS |
|
Acetylcysteine |
❌ |
|
Mannitol/Furosemide prophylaxis |
❌ |
|
Prophylactic dialysis |
❌ |
Clinical Pearls
- ปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดของ CA-AKI คือ CKD
โดยเฉพาะ eGFR <45 mL/min/1.73 m² และยิ่งสูงขึ้นเมื่อร่วมกับ
diabetes, proteinuria หรือ heart failure
- การให้ 0.9% normal saline ก่อนและหลังการทำ angiography/PCI
เป็นมาตรการที่มีหลักฐานสนับสนุนดีที่สุดในการป้องกัน CA-AKI
- ควรใช้ปริมาณ contrast ต่ำที่สุดที่จำเป็น
และหลีกเลี่ยงการให้ contrast ซ้ำภายใน 48–72 ชั่วโมงหากเป็นไปได้
- เลือกใช้ nonionic low-osmolal contrast หรือ iodixanol
และหลีกเลี่ยง high-osmolal contrast media
- ไม่แนะนำให้ใช้ N-acetylcysteine, sodium bicarbonate,
mannitol, prophylactic diuretics หรือ prophylactic
dialysis เพื่อป้องกัน CA-AKI เนื่องจากไม่มีประโยชน์ชัดเจนจากหลักฐานปัจจุบัน
- ไม่จำเป็นต้องหยุด ACE inhibitors หรือ ARBs
เป็น routine ก่อน angiography เพราะยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยลด CA-AKI
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น