Contrast-Associated AKI (CA-AKI): Prevention (Intravenous Iodinated Contrast)
ประเด็นสำคัญ
ปัจจุบันมีหลักฐานที่เปลี่ยนแนวคิดเดิมอย่างมาก
Intravenous iodinated contrast (CT scan) มีความเสี่ยงต่อ
CI-AKI ต่ำกว่าที่เคยเชื่อ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ eGFR
≥30
mL/min/1.73 m²
ดังนั้น ไม่จำเป็นต้องป้องกันเป็น routine
ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
CA-AKI vs CI-AKI
- CA-AKI
(Contrast-Associated AKI) = AKI ที่เกิดหลังได้รับ contrast
แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้ว่า contrast เป็นสาเหตุ
- CI-AKI
(Contrast-Induced AKI) = AKI ที่ประเมินแล้วไม่พบสาเหตุอื่นนอกจาก
contrast
ปัจจุบันแนะนำให้ใช้คำว่า CA-AKI ในการสื่อสารทางคลินิกและงานวิจัย
Epidemiology
eGFR ≥45
⭐⭐⭐
แทบไม่มีความเสี่ยงของ CI-AKI
eGFR 30–44
อาจมีความเสี่ยงเล็กน้อย
แต่โดยรวม
ต่ำมาก
eGFR <30
เป็นกลุ่มที่
มีความเสี่ยงจริง
ประมาณ
0–17%
จึงควรได้รับการป้องกัน
Risk Factors
สำคัญที่สุด
1. eGFR <30
หรือ
AKI ที่กำลังดำเนินอยู่
⭐⭐⭐
ปัจจัยเสริม
- CKD
- Diabetes
(โดยเฉพาะร่วมกับ CKD)
- Heart
failure
- Hypovolemia
- Hemodynamic
instability
- Nephrotoxic
drugs
ใครบ้างที่ควรได้รับ Prophylaxis
ควรให้
1. Stable eGFR <30
(ไม่อยู่ dialysis)
2. Ongoing AKI
3. eGFR 30–44
ร่วมกับ
หลาย risk factors
(พิจารณาเป็นราย ๆ ไป)
ไม่ต้องให้ prophylaxis
- eGFR ≥30
และ stable
- Dialysis
patients
- Emergency
CT ที่จำเป็นต่อการรักษาชีวิต
Step 1
ตรวจสอบก่อนว่า
จำเป็นต้องใช้ Contrast หรือไม่
หาก
- Noncontrast
CT
- Ultrasound
- MRI
ตอบคำถามทางคลินิกได้
ควรพิจารณาใช้แทน
Step 2
Hydration ⭐⭐⭐
มาตรการหลัก
Inpatient / ED
เลือกได้ เช่น
Regimen 1
- NSS 3
mL/kg
- ก่อน CT 1 ชั่วโมง
↓
1.5 mL/kg/hr
ระหว่างทำ
↓
ต่ออีก
4–6 ชั่วโมง
Regimen 2
1 mL/kg/hr
6–12 ชั่วโมงก่อน
↓
ระหว่างทำ
↓
6–12 ชั่วโมงหลังทำ
Outpatient
หากทำได้
ให้ IV NSS
เช่นเดียวกับ inpatient
หากทำไม่ได้
อาจใช้
Oral hydration
(ประมาณ 1–2 L ก่อนและหลังตรวจ)
แม้หลักฐานยังจำกัด
ไม่ควรให้สารน้ำ
- Hypervolemia
- Dialysis
patients
Fluid ที่เลือก
First choice
0.9% Normal saline ⭐⭐⭐
Sodium bicarbonate
❌
ไม่เหนือกว่า NSS
จึง
ไม่แนะนำใช้ routine
Contrast agent
ควรใช้
- Low-osmolal
contrast
- Iso-osmolal
contrast
ซึ่งเป็นมาตรฐานปัจจุบัน
ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า
IOCM
ดีกว่า
LOCM
ในการตรวจ CT
ยกเว้น
Iohexol
อาจมี nephrotoxicity สูงกว่า
LOCM ชนิดอื่น
Metformin ⭐⭐⭐
ผู้ป่วย High-risk
(eGFR <30 หรือ AKI)
หยุด
Metformin
ในวันตรวจ
และ
อย่างน้อย
48 ชั่วโมง
หลังตรวจ
เริ่มใหม่เมื่อ
Renal function
กลับมาปกติ
ผู้ป่วยทั่วไป
eGFR ≥30
ไม่จำเป็นต้องหยุด
Metformin
Nephrotoxic drugs
ในผู้ป่วย High-risk
ควร
พิจารณาหยุด
48 ชั่วโมง
หลัง contrast
เช่น
- NSAIDs
- Aminoglycosides
ตามความเหมาะสม
Contrast dose
ไม่ควร
ลด dose
แบบสุ่ม
เพียงเพราะกลัว AKI
เพราะ
อาจทำให้
CT
วินิจฉัยไม่ได้
ควรใช้
Dose ที่เหมาะสม
เพื่อให้ได้ภาพที่มีคุณภาพ
ไม่แนะนำ
❌ Acetylcysteine
❌ Sodium bicarbonate
❌ Prophylactic dialysis
❌ Hemofiltration
❌ Remote ischemic preconditioning
❌ ACEI/ARB withdrawal
❌ Statin เพื่อป้องกัน
AKI
❌ Diuretics
❌ Ascorbic acid
❌ Oral sodium citrate
❌ Fenoldopam
❌ Trimetazidine
ตารางสรุปการป้องกัน
|
กลุ่มผู้ป่วย |
Prophylaxis |
|
eGFR ≥45 |
❌ ไม่ต้อง |
|
eGFR 30–44 |
❌ ส่วนใหญ่ไม่ต้อง
(พิจารณารายที่มีหลาย risk factors) |
|
eGFR <30 |
✅ IV NSS |
|
AKI กำลังดำเนินอยู่ |
✅ IV NSS |
|
Dialysis |
❌ ไม่ต้องให้ prophylaxis |
IV Contrast CT vs Coronary Angiography
|
ประเด็น |
CT (IV Contrast) |
Angiography (IA Contrast) |
|
ความเสี่ยง CI-AKI |
ต่ำมาก |
สูงกว่า |
|
กลุ่มที่ต้องป้องกัน |
eGFR <30 หรือ AKI |
CKD หลายราย
(โดยเฉพาะ eGFR <45–60 ร่วมกับปัจจัยเสี่ยง) |
|
Contrast volume |
ไม่ใช่ปัจจัยหลัก |
สำคัญมาก |
|
Hydration |
เฉพาะ High-risk |
แนะนำในผู้ป่วยเสี่ยง |
|
NAC |
ไม่แนะนำ |
ไม่แนะนำ |
Clinical Pearls
- ผู้ป่วยที่มี eGFR ≥45 mL/min/1.73 m² แทบไม่มีความเสี่ยงของ CI-AKI จาก intravenous
iodinated contrast สำหรับ CT และไม่จำเป็นต้องให้
prophylaxis
- กลุ่มที่ควรได้รับการป้องกันคือผู้ป่วยที่มี eGFR <30
mL/min/1.73 m² หรือกำลังมี AKI โดยการให้
0.9% normal saline เป็นมาตรการหลัก
- ในผู้ป่วย eGFR 30–44 mL/min/1.73 m² การให้ prophylaxis
พิจารณาเฉพาะรายที่มีหลายปัจจัยเสี่ยงร่วม เช่น heart
failure, hypovolemia หรือ CKD รุนแรง
- ผู้ป่วยที่ใช้ metformin ไม่จำเป็นต้องหยุดยาเป็น
routine หาก eGFR ≥30
mL/min/1.73 m² แต่ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (eGFR <30 หรือ AKI) ควรหยุดอย่างน้อย 48 ชั่วโมงหลังได้รับ contrast และประเมินการทำงานของไตก่อนเริ่มใหม่
- ไม่แนะนำการใช้ N-acetylcysteine, sodium bicarbonate,
prophylactic dialysis, statins, diuretics หรือการหยุด ACEI/ARB
เพื่อป้องกัน CA-AKI จาก CT เนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดอุบัติการณ์ได้
- ไม่ควรลดปริมาณ contrast โดยไม่มีเหตุผลเพียงเพื่อป้องกัน
AKI เพราะอาจทำให้การตรวจ CT ไม่มีคุณภาพและส่งผลต่อการวินิจฉัย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น