วันจันทร์ที่ 27 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Heme Pigment-Induced Acute Kidney Injury: Clinical, Diagnosis

Heme Pigment-Induced Acute Kidney Injury: Clinical, Diagnosis

Overview

Heme pigment-induced AKI เกิดจาก

  • Myoglobin (จาก rhabdomyolysis)
  • Hemoglobin (จาก intravascular hemolysis)

ซึ่งทำให้เกิด Acute Tubular Injury/ATN

Myoglobin-induced AKI พบได้บ่อยกว่า hemoglobin-induced AKI และ hemolysis เพียงอย่างเดียวมักไม่ทำให้ AKI หากไม่มีปัจจัยร่วม

Pathophysiology

Heme pigment ทำลายไตผ่านหลายกลไก

1.       Tubular obstruction จาก pigment casts (ร่วมกับ Tamm-Horsfall protein และ uric acid)

2.       Direct tubular toxicity

3.       Renal vasoconstriction → outer medullary ischemia

4.       Inflammation (IL-1β, NLRP3 inflammasome)

5.       Mitochondrial dysfunction

ปัจจัยที่ทำให้เกิด AKI ง่ายขึ้น

  • ⭐ Volume depletion
  • ⭐ Acidic urine
  • Mild renal ischemia

Hypovolemia เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้ myoglobin/hemoglobin กลายเป็น nephrotoxic

สาเหตุ

Rhabdomyolysis

  • Trauma / Crush injury
  • Seizure
  • Extreme exercise
  • Alcohol
  • Cocaine / Amphetamine
  • Statins / Drugs
  • Infection (Influenza, Legionella, HIV, Sepsis)
  • Electrolyte disorders
    • Hypokalemia
    • Hypophosphatemia
  • Inflammatory myopathy
  • Hereditary myopathy

Hemolysis

  • ABO incompatible transfusion
  • G6PD deficiency
  • PNH
  • Malaria
  • Snake/insect envenomation
  • Drug-induced hemolysis
  • ECMO / LVAD
  • Cardiac surgery

Clinical Features

Rhabdomyolysis

Classic triad

  • Muscle pain
  • Weakness
  • Dark brown urine

แต่พบครบเพียงส่วนน้อย

Hemolysis

  • Anemia
  • Jaundice
  • Dark urine
  • Plasma สีแดง/น้ำตาล

AKI

  • Oliguria หรือ anuria
  • Hyperkalemia
  • Metabolic acidosis
  • Volume overload

Urinalysis

Dipstick

Blood positive

แต่

Microscopy

ไม่มี RBC

⭐⭐⭐

คิดถึง

  • Myoglobinuria
  • Hemoglobinuria

Urine sediment

พบ

  • Dark brown granular casts
  • Pigmented casts

สนับสนุน

Pigment nephropathy

Proteinuria

พบได้เล็กน้อยถึงปานกลาง

FENa

มัก

<1%

แม้เป็น ATN

เพราะมี

  • Vasoconstriction
  • Volume depletion

FENa <1% ไม่สามารถตัด ATN จาก rhabdomyolysis ได้

Laboratory Findings

Creatine kinase (CK)

⭐⭐⭐

Marker ที่ดีที่สุดของ rhabdomyolysis

  • เพิ่มภายในไม่กี่ชั่วโมง
  • Peak ~24 ชั่วโมง
  • ลดลงประมาณ 50% ทุก 48 ชั่วโมง

CK กับ AKI

  • CK <5,000 U/L → AKI พบไม่บ่อย
  • CK 5,000–10,000 U/L → ความเสี่ยงเริ่มเพิ่ม
  • CK >16,000 U/L → เสี่ยง AKI สูง
  • CK >40,000 U/L → เป็นหนึ่งในตัวแปรของ risk score

ระดับ CK สัมพันธ์กับความเสี่ยง แต่ไม่สามารถทำนาย AKI ได้เพียงลำพัง

Myoglobin

  • ขึ้นเร็วกว่า CK
  • Half-life ~3 ชั่วโมง
  • ลดลงเร็ว
  • ไม่แนะนำใช้ routine

Potassium

⭐⭐⭐

Hyperkalemia

เกิดเร็ว

แม้ยังไม่มี AKI

เนื่องจาก K⁺ ถูกปล่อยจากเซลล์กล้ามเนื้อ

Calcium

Early phase

Hypocalcemia

เกิดจาก

  • Calcium phosphate deposition ในกล้ามเนื้อ
  • Hyperphosphatemia

Recovery phase

Hypercalcemia

20–30%

จากการ mobilization ของ calcium ที่สะสมในกล้ามเนื้อ

หลีกเลี่ยงการให้ calcium ในระยะ AKI เว้นแต่มีอาการจาก hypocalcemia หรือมี severe hyperkalemia

Phosphate

Hyperphosphatemia

พบได้บ่อย

Acid-base

High anion gap metabolic acidosis

Uric acid

อาจสูง

จาก muscle breakdown

Liver enzymes

Rhabdomyolysis

ทำให้

  • AST ↑
  • ALT ↑
  • LDH ↑

ได้

โดยไม่ใช่โรคตับ

Hemolysis Laboratory

สนับสนุน hemolysis

  • ↓ Haptoglobin
  • ↑ LDH
  • ↑ Reticulocyte
  • Spherocytes / abnormal smear
  • Positive Coombs (immune hemolysis)

CK

ปกติ

Diagnosis

วินิจฉัยจาก

1. Clinical context

ร่วมกับ

2. AKI

และ

3. Laboratory

Rhabdomyolysis

  • CK >1,000 U/L → มีนัยสำคัญ
  • CK >20,000–30,000 U/L → strongly supports diagnosis

Hemolysis

  • Low haptoglobin
  • High LDH
  • Reticulocytosis
  • Peripheral smear
  • Coombs test (ถ้าสงสัย immune hemolysis)

Risk Score สำหรับ Severe AKI หรือ Death

ตัวแปรสำคัญ

  • อายุ
  • Female sex
  • Initial creatinine
  • CK >40,000
  • Calcium <7.5 mg/dL
  • Phosphate สูง
  • HCO₃ <19 mEq/L
  • สาเหตุของ rhabdomyolysis

การแปลผล

  • Score <5 → ความเสี่ยง KRT/เสียชีวิต <3%
  • Score >10 → ความเสี่ยง KRT/เสียชีวิต >60%

Pearls ในการแยก Myoglobinuria กับ Hemoglobinuria

ลักษณะ

Rhabdomyolysis

Hemolysis

Plasma

ปกติ

แดง/น้ำตาล

CK

สูงมาก

ปกติ

LDH

สูง

สูง

Haptoglobin

ปกติ

ต่ำ

Peripheral smear

ปกติ

ผิดปกติ

Urine dipstick

Blood (+)

Blood (+)

RBC ใน urine

ไม่มี

ไม่มี

Clinical Pearls

  • Heme pigment-induced AKI เกิดจาก myoglobin หรือ hemoglobin ทำให้เกิด tubular obstruction, direct tubular toxicity และ renal vasoconstriction โดย hypovolemia เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดไตวาย
  • Urine dipstick ให้ผล blood positive แต่ไม่พบ RBC ใน urine microscopy เป็นลักษณะสำคัญของ myoglobinuria และ hemoglobinuria
  • FENa มัก <1% แม้เป็น pigment-induced ATN จึงไม่สามารถใช้แยกจาก prerenal AKI ได้
  • CK เป็น marker ที่ดีที่สุดของ rhabdomyolysis; ความเสี่ยง AKI เพิ่มขึ้นเมื่อ CK >5,000–10,000 U/L และสูงมากเมื่อ >16,000 U/L แต่ระดับ CK เพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำนาย AKI ได้
  • Hyperkalemia อาจเกิดขึ้นเร็วและรุนแรงแม้ก่อนเกิด AKI จึงเป็นภาวะที่ต้องเฝ้าระวังและรักษาอย่างเร่งด่วน
  • Hypocalcemia ระยะแรกมักไม่ควรแก้ไข ยกเว้นมีอาการหรือมี severe hyperkalemia เพราะผู้ป่วยอาจเกิด rebound hypercalcemia ในระยะฟื้นตัวของ rhabdomyolysis

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)