Heme Pigment-Induced AKI: Treatment, Prevention
หลักการสำคัญ
การรักษาที่มีหลักฐานดีที่สุดคือ
1.
รักษาสาเหตุของ rhabdomyolysis/hemolysis
2.
ให้ IV crystalloid เร็วที่สุด
3.
แก้ hypovolemia
4.
เฝ้าระวัง hyperkalemia
5.
หลีกเลี่ยง volume
overload
Early aggressive isotonic saline เป็น cornerstone
ของการป้องกัน AKI
เป้าหมายการรักษา
- เพิ่ม renal perfusion
- ลด tubular ischemia
- เพิ่ม urine flow
- ลดการเกิด pigment cast
- ลด intratubular myoglobin/hemoglobin concentration
ใครควรได้รับ IV Fluid
Rhabdomyolysis
CK >5,000 U/L ⭐⭐⭐
หรือ
CK ยังเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
→ ควรให้ IV crystalloid
CK <5,000
และลดลง
ส่วนใหญ่
ไม่จำเป็นต้องให้ aggressive IV fluid
Hemolysis
ไม่มี cutoff ที่แน่ชัด
พิจารณาตาม
- ความรุนแรงของ hemolysis
- ongoing
hemolysis
- CKD
- Hemodynamic
instability
เช่น
Acute hemolytic transfusion reaction
ควรให้ IV NSS
Initial Fluid
First choice
⭐⭐⭐
0.9% Normal Saline
เหตุผล
- เพิ่ม renal perfusion
- ลด ischemia
- เพิ่ม urine flow
- ลด cast formation
ไม่แนะนำเป็น first line
- LR
- Plasma-Lyte
เนื่องจากมี potassium
ซึ่งอาจทำให้
hyperkalemia แย่ลง
Initial Rate
Rhabdomyolysis
1–2 L/hr
ในระยะแรก
Hemolysis
100–200 mL/hr
ถ้ารุนแรง
200–300 mL/hr
Target หลัง Initial Resuscitation
หาก
Volume replete
และยังมี urine
ปรับ fluid
ให้มี
Urine output 200–300 mL/hr
พร้อมหลีกเลี่ยง volume overload
ให้ Fluid นานเท่าไร
Rhabdomyolysis
จน
- CK ≤5,000
U/L
- CK ลดลงต่อเนื่อง
Hemolysis
จน
- LDH
<1.5 × ULN
- Hb
stable ≥6 ชั่วโมง
(แม้ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนที่ชัดเจน)
ถ้า Oliguria หลังให้ Fluid
มากพอ
ตัวอย่าง
- Rhabdomyolysis
ได้ NSS แล้ว ~6 L
- Hemolysis
ได้ NSS แล้ว ~3 L
ยัง oliguria
→ ถือว่า
Established AKI
หลังจากนั้น
ลด fluid
เหลือเพียง
maintenance circulation
และประเมิน
Dialysis indication
ถ้าเกิด Volume overload
หยุด aggressive fluid
ใช้
Loop diuretic
เฉพาะ
รักษา volume overload
ไม่ใช่เพื่อป้องกัน AKI
Sodium Bicarbonate
ใช้เฉพาะบางราย
อาจพิจารณา
ใน
Severe rhabdomyolysis
เช่น
- CK
>5,000
- Crush
injury
- CK ยังเพิ่มขึ้น
ก่อนให้ต้องมี
- ไม่มี hypocalcemia
- pH
<7.5
- HCO₃
<30
สูตร
150 mEq NaHCO₃
ผสม
D5W
1 L
เริ่ม
200 mL/hr
เป้าหมาย
Urine pH
> 6.5
หยุดเมื่อ
- CK
<5,000
- Urine
pH ไม่ขึ้น >6.5 ภายใน 3–4 ชั่วโมง
- pH
>7.5
- HCO₃
>30
- Symptomatic
hypocalcemia
- Volume
overload
ข้อควรระวัง
- Calcium
phosphate precipitation
- Hypocalcemia
แย่ลง
- Alkalemia
หลักฐานยังไม่ชัดว่าดีกว่า NSS เพียงอย่างเดียว
Mannitol
❌
ไม่แนะนำ routine
อาจทำให้
- Volume
depletion
- Hypernatremia
- Hyperosmolality
- Hyperkalemia
- AKI
Loop Diuretics
❌
ไม่ใช้
เพื่อป้องกัน AKI
ใช้ได้
เฉพาะ
Volume overload
Dialysis
❌
ไม่ใช้
เพื่อกำจัด
- Myoglobin
- Hemoglobin
- Uric
acid
หรือป้องกัน AKI
Metabolic Management
Hyperkalemia ⭐⭐⭐
พบได้เร็ว
แม้ยังไม่มี AKI
รักษาตาม guideline
และอาจต้อง dialysis
Hypocalcemia
ไม่ควรให้ calcium
เว้นแต่
- Symptomatic
hypocalcemia
- ใช้รักษา severe hyperkalemia
เพื่อลด
- Calcium
phosphate deposition
- Rebound
hypercalcemia
Hyperphosphatemia
ติดตาม
และรักษาตามข้อบ่งชี้
Hyperuricemia
ถ้า
Uric acid >8 mg/dL
หรือ
เพิ่ม >25%
ให้
Allopurinol 300 mg PO
Rasburicase
ไม่แนะนำ routine
เพราะ
ข้อมูลยังไม่เพียงพอ
Established AKI
เมื่อเกิด AKI แล้ว
ไม่มีการรักษาเฉพาะ
เน้น
- Fluid
balance
- Electrolyte
correction
- Perfusion
Dialysis indication
- Refractory
hyperkalemia
- Severe
metabolic acidosis
- Pulmonary
edema / volume overload
- Uremia
Prognosis
ส่วนใหญ่
ผู้รอดชีวิต
สามารถ
- หยุด dialysis ได้
- ไตกลับมาใกล้ปกติ
โดยเฉพาะหากได้รับ
Fluid เร็ว
Algorithm
Rhabdomyolysis / Hemolysis
│
▼
Treat underlying cause
│
▼
CK >5,000 หรือ severe hemolysis?
│
├─ No → Supportive care
│
└─ Yes
│
▼
Early 0.9% NSS
(1–2 L/hr rhabdo,
100–300 mL/hr hemolysis)
│
▼
Target urine output
200–300 mL/hr
│
▼
Monitor
K / Ca / Phosphate / CK / Cr / UO
│
├─
Volume overload → ลด/หยุด fluid + Loop diuretic
│
├─
Severe rhabdo → พิจารณา NaHCO₃
│
└─
Persistent oliguria →
Established AKI → Dialysis
if indicated
Clinical Pearls
- Early
aggressive isotonic saline เป็นการรักษาที่มีหลักฐานสนับสนุนดีที่สุดในการป้องกัน
pigment-induced AKI โดยเฉพาะในผู้ป่วย rhabdomyolysis
ที่มี CK >5,000 U/L หรือ CK ยังเพิ่มขึ้น
- ควรเริ่ม 0.9% normal saline ทันที โดยใน rhabdomyolysis
มักเริ่มที่ 1–2 L/hr และปรับเพื่อให้ urine
output อยู่ที่ประมาณ 200–300 mL/hr พร้อมหลีกเลี่ยง
volume overload
- Urinary
alkalinization ด้วย sodium bicarbonate อาจพิจารณาใน
severe rhabdomyolysis หลังให้สารน้ำเพียงพอ
แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าดีกว่า saline เพียงอย่างเดียว
และต้องเฝ้าระวัง alkalemia และ hypocalcemia
- ไม่แนะนำใช้ mannitol, loop diuretics หรือ dialysis
เพื่อป้องกัน AKI; loop diuretics ใช้เฉพาะเมื่อมี
volume overload
- Hyperkalemia
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดและอาจเกิดก่อนเกิด AKI
จึงต้องติดตามและรักษาอย่างเร่งด่วน
- หลีกเลี่ยงการให้ calcium ในผู้ป่วย hypocalcemia
จาก rhabdomyolysis เว้นแต่มีอาการหรือจำเป็นเพื่อรักษา
severe hyperkalemia เพราะอาจเพิ่มการตกตะกอนของ calcium
phosphate และเกิด rebound hypercalcemia ในระยะฟื้นตัว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น