Crush-Related Acute Kidney Injury (Crush Syndrome)
Key Points
Crush syndrome เป็น rhabdomyolysis จาก traumatic muscle injury ทำให้เกิด
- Massive
myoglobin release
- Severe
hypovolemia
- Hyperkalemia
- Acute
tubular necrosis (ATN)
การให้สารน้ำตั้งแต่ก่อนนำผู้ป่วยออกจากซาก (extrication)
เป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดในการป้องกัน AKI และลดการฟอกไต
Pathophysiology
Crush injury
↓
Muscle necrosis
↓
Myoglobin release
↓
- Tubular
toxicity
- Pigment
cast formation
- Renal
vasoconstriction
Hypovolemia
↓
Acute tubular necrosis
สาเหตุของ AKI ใน Crush
Injury
1. Prerenal AKI
- Dehydration
- Blood
loss
- Third
spacing
- Shock
2. Intrinsic AKI (พบบ่อยที่สุด)
Myoglobin-induced ATN
3. Postrenal AKI
- Pelvic
trauma
- Urinary
tract obstruction
Clinical Features
Urine
- Dark
brown
- Cola-colored
- Black
urine
แต่อาจไม่พบสีเข้ม หากได้รับสารน้ำมาก
AKI
- Oliguria
- Anuria
- Polyuric
recovery phase (1–3 สัปดาห์)
Laboratory
พบบ่อย
- ↑ CK
- ↑ K⁺ ⭐⭐⭐
- ↑ Phosphate
- ↓ Calcium (early)
- ↑ Calcium (late recovery)
- Metabolic
acidosis
Diagnosis
สนับสนุนโดย
- Crush
injury
- CK สูงมาก
- Dipstick
blood (+)
- ไม่มี RBC
- Pigmented
granular casts
- AKI
การป้องกัน AKI
หลักสำคัญ
⭐⭐⭐⭐⭐
เริ่ม IV fluid ก่อน extrication
ถ้าทำได้
ยิ่งให้เร็ว
↓
ยิ่งลด AKI
↓
ลด Dialysis
↓
ลด Mortality
ระยะก่อน Extrication
Adult
เริ่ม
0.9% NSS
1 L/hr
(10–15 mL/kg/hr)
หลังให้
2 L
↓
ลดเหลือ
500 mL/hr
ปรับตาม
- อายุ
- Body
size
- Blood
loss
- Trauma
severity
- Climate
Pediatric
15–20 mL/kg/hr
ระหว่างติดอยู่ใต้ซาก
ถ้า
Extrication >2 ชั่วโมง
↓
ลดเหลือ
≤10 mL/kg/hr
หลัง Extrication
หากยังไม่ได้ fluid
เริ่มทันที
NSS
1 L/hr
ควรให้
3–6 L
พร้อม
ติดตาม urine อย่างน้อย 6
ชั่วโมง
Fluid ที่เลือก
First choice
⭐⭐⭐
Normal saline
หลีกเลี่ยง
Lactated Ringer
และ
Potassium-containing fluids
เพราะ
Hyperkalemia พบได้บ่อย
Urine Output Goal
เป้าหมาย
200–300 mL/hr
หากถึงเป้าหมาย
ให้ fluid ต่อ
จน
Myoglobinuria หาย
และ CK ลดลง
Total Fluid Requirement
ผู้ป่วย severe crush injury
อาจต้อง
มากถึง
10–20 L/day
ถ้ามี urine ดี
และ monitor ได้
แต่
หาก monitor ไม่ได้
เช่น disaster
แนะนำ
≤6 L/day
เพื่อลด
Volume overload
Sodium Bicarbonate
อาจใช้หลัง Extrication
เมื่อ
- มี urine แล้ว
- ไม่มี alkalosis
ประโยชน์
- Urine
pH >6.5
- ลด pigment cast
- ลด uric acid precipitation
- ลด hyperkalemia
- Correct
acidosis
ตัวอย่าง regimen
- NSS สลับกับ
- ½ NSS
+ NaHCO₃ 50 mEq
หรือ
NSS 2 L
แล้ว
½ NSS + NaHCO₃
เป้าหมาย
- Urine
pH >6.5
- Arterial
pH <7.5
หยุดเมื่อ
- pH
>7.5
- HCO₃
>30
- Symptomatic
hypocalcemia
ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า bicarbonate
ดีกว่า saline เพียงอย่างเดียว
Mannitol
ไม่ใช้ routine
อาจใช้
เฉพาะ
- Nonoliguric
- มี urine >20 mL/hr
- Monitor
ได้
Test dose
20%
60 mL
IV
3–5 นาที
ให้ต่อ
เมื่อ
Urine เพิ่ม
30–50 mL/hr
หยุด
หาก
Urine ไม่ตอบสนอง
Contraindication
❌ Oliguria
❌ Anuria
Hyperkalemia Prevention
⭐⭐⭐⭐⭐
Hyperkalemia
เป็น
สาเหตุการเสียชีวิตสำคัญที่สุด
ควร
- ตรวจ K หลายครั้ง/วัน
- ECG
- Point-of-care
electrolyte ถ้ามี
หากอยู่ใน disaster field
อาจพิจารณา
- Sodium
zirconium cyclosilicate (SZC)
- Patiromer
ถ้ามี
ถ้าไม่มี
SPS
อาจใช้
ในบางสถานการณ์
Calcium
ไม่ควรให้
เว้นแต่
- Symptomatic
hypocalcemia
- Severe
hyperkalemia
Loop Diuretic
ไม่ใช้
ป้องกัน AKI
ใช้เฉพาะ
Volume overload
Dialysis
ข้อบ่งชี้
เหมือน AKI ทั่วไป
- Refractory
hyperkalemia
- Severe
acidosis
- Pulmonary
edema
- Uremia
Crush syndrome
มักต้อง
Hemodialysis
บ่อย
วันละ
2–3 ครั้ง
เพราะ
Hyperkalemia รุนแรง
Preferred modality
⭐⭐⭐
Intermittent Hemodialysis
เพราะ
กำจัด K ได้ดีที่สุด
Algorithm
Crush injury
│
▼
Start NSS immediately
(before extrication if possible)
│
▼
Adult 1 L/hr
↓
After 2 L →
500 mL/hr
│
▼
Target urine output
200–300 mL/hr
│
├─
Hyperkalemia → Treat
aggressively
│
├─
Consider bicarbonate
│ (selected patients)
│
├─
Volume overload → Reduce
fluids ± loop diuretic
│
└─
Persistent AKI
│
▼
Hemodialysis if indicated
Clinical Pearls
- Early
aggressive volume resuscitationก่อนหรือระหว่างการนำผู้ป่วยออกจากซากเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดในการลดการเกิด
crush-related AKI และลดความจำเป็นในการฟอกไต
- ใช้ 0.9% normal saline เป็นสารน้ำหลัก
โดยเริ่มประมาณ 1 L/hr ในผู้ใหญ่ระหว่าง extrication
และลดเหลือ 500 mL/hr หลังได้รับ 2
L พร้อมปรับตามภาวะไหลเวียนและการตอบสนอง
- หลีกเลี่ยงสารน้ำที่มี potassium เช่น Lactated
Ringer เนื่องจากผู้ป่วย crush syndrome มีความเสี่ยงสูงต่อ
hyperkalemia ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสำคัญที่สุด
- ตั้งเป้าหมาย urine output 200–300 mL/hr พร้อมติดตามภาวะ
volume overload อย่างใกล้ชิด
โดยอาจต้องให้สารน้ำปริมาณมาก (10–20 L/day) หากสามารถเฝ้าระวังได้อย่างเหมาะสม
- Sodium
bicarbonate อาจใช้ในผู้ป่วยบางรายหลังมี urine output แล้วเพื่อให้ urine pH >6.5 แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าลด
AKI ได้ดีกว่า saline เพียงอย่างเดียว
และต้องเฝ้าระวัง alkalemia และ hypocalcemia
- ไม่แนะนำใช้ mannitol หรือ loop
diuretics เป็น routine เพื่อป้องกัน AKI;
mannitol ห้ามใช้ในผู้ป่วย oligoanuria และ
loop diuretics ใช้เฉพาะเมื่อมี volume overload
- หากเกิด AKI ที่มี refractory
hyperkalemia, severe metabolic acidosis, pulmonary edema หรือ
uremia ควรเริ่ม intermittent hemodialysis ซึ่งเป็นวิธีที่กำจัดโพแทสเซียมได้มีประสิทธิภาพที่สุดในผู้ป่วย crush
syndrome
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น