Acute Kidney Injury (AKI): Initial Assessment & Management
หลักการสำคัญ (Key Principles)
AKI = ภาวะไตเสื่อมเฉียบพลันที่มัก reversible
หากรักษาสาเหตุได้เร็ว
การดูแลมีเป้าหมาย 5 อย่าง
1.
ประเมินความรุนแรง (KDIGO
stage)
2.
ค้นหาสาเหตุ
3.
แก้ reversible cause
4.
ป้องกัน kidney injury เพิ่มเติม
5.
รักษาภาวะแทรกซ้อนจนกว่าไตจะฟื้นหรือเริ่ม
dialysis
Step 1 : ประเมิน ABC ก่อน
ประเมินทันที
- Airway/Breathing
- Pulmonary
edema
- Shock
- Sepsis
- Arrhythmia
จาก Hyperkalemia
- Volume
status
Vital signs
- BP
- HR
- RR
- O2 sat
- Urine
output
Step 2 : ต้อง Dialysis ด่วนหรือไม่ ?
จำ AEIOU
A — Acidosis
- pH
<7.1
- severe
metabolic acidosis
- bicarbonate
แก้ไม่ได้
E — Electrolyte
Hyperkalemia
- K
>6.5
หรือ
- ECG
change
หรือ
- Muscle
weakness
หรือ
- K
>5.5 + ongoing release
เช่น
- Rhabdomyolysis
- Tumor
lysis
- Massive
GI bleed
I — Intoxication
Dialyzable toxin
เช่น
- Methanol
- Ethylene
glycol
- Lithium
- Metformin
toxicity
O — Overload
Pulmonary edema
ไม่ตอบสนองต่อ
Loop diuretic
U — Uremia
ได้แก่
- Uremic
pericarditis
- Uremic
encephalopathy
- Seizure
- Severe
uremic symptoms
Step 3 : หา Cause
คิดแบบ
Prerenal
- Dehydration
- Sepsis
- Shock
- CHF
- Cirrhosis
Intrinsic
- ATN
- AIN
- GN
- Vasculitis
- TMA
Postrenal
- BPH
- Stone
- Tumor
- Neurogenic
bladder
ควรทำ
- Bladder
scan
- Renal
ultrasound
หากสงสัย obstruction
Step 4 : Stop Kidney Insult
หยุดหรือปรับยา
Nephrotoxic drugs
- NSAIDs
- Aminoglycoside
- Amphotericin
- Tenofovir
- Cisplatin
เป็นต้น
Hold ชั่วคราว
- ACEI
- ARB
- SGLT2
inhibitor
(ยกเว้น Scleroderma renal crisis)
Dose adjustment
ลดขนาดยา
เช่น
- Metformin
- Gabapentin
- Morphine
- Cefepime
- DOAC
- Digoxin
ไม่ควรใช้ eGFR คำนวณจาก
creatinine เพียงอย่างเดียวใน AKI เพราะ
creatinine ยังไม่ steady state
Step 5 : ประเมิน Volume
แบ่งเป็น
Hypovolemia
ให้ crystalloid
Preferred
Balanced crystalloid
เช่น
- Plasma-Lyte
- Ringer
Lactate (หากไม่มีข้อห้าม)
ปริมาณ
1–3 L
แล้ว reassess
MAP
Urine output
Creatinine
หากไม่ตอบสนอง
อย่าให้น้ำต่อเรื่อย ๆ
คิดถึง
- ATN
- GN
- AIN
Hypervolemia
มี
- edema
- pulmonary
edema
- JVP สูง
ใช้
IV loop diuretic
เริ่ม
Furosemide 80 mg IV
ประเมิน 2 ชั่วโมง
หากไม่ตอบสนอง
→ 200 mg
IV
ถ้ายังไม่ได้ผล
→ เตรียม Dialysis
Diuretics มีไว้ลด volume overload ไม่ได้ช่วยให้ไตฟื้น
Step 6 : Electrolyte
Hyperkalemia
รักษาตาม guideline
- Calcium
- Insulin
+ Dextrose
- β2 agonist
- Potassium
binder
- Dialysis
หากมีข้อบ่งชี้
อาหาร
Low potassium diet
<2 g/day
Hyperphosphatemia
จำกัด phosphate
ให้ phosphate binder หาก
- PO4
>5.5
- คาดว่า AKI นาน
- รับประทานอาหารได้
เลือก
Calcium binder
ถ้า hypocalcemia
หรือ
Sevelamer/Lanthanum
ถ้า calcium สูง
Hypocalcemia
รักษาเฉพาะ
- symptomatic
- severe
พร้อมแก้ Hyperphosphatemia
Step 7 : Metabolic Acidosis
ถ้า
pH <7.1
→
Dialysis
ถ้าไม่มี volume overload
ให้
Sodium bicarbonate
Target
- HCO3
20–22
- pH
>7.2
ระวัง
- Volume
overload
- Hypocalcemia
- Hypernatremia
Step 8 : Nutrition
Calories
25–30 kcal/kg/day
Protein
- Mild
AKI
0.8–1.2 g/kg/day
- Dialysis
/ ICU
1.2–1.5 g/kg/day
จำกัด
- Potassium
- Phosphate
- Sodium
Fluid restriction
1–1.5 L/day
เฉพาะผู้ป่วย volume overload หรือ dialysis
Monitoring
ทุกวัน
- Cr
- BUN
- Electrolyte
- HCO3
- PO4
- Ca
- Mg
ติดตาม
- Intake
- Output
- Daily
weight
- Urine
output
พิจารณาใส่ Foley หากต้องการวัด
UO อย่างแม่นยำ
AKI Medication Checklist
✅ Stop NSAIDs
✅ Stop ACEI/ARB
✅ Hold SGLT2 inhibitor
✅ Avoid contrast หากไม่จำเป็น
✅ Dose adjustment ของยาที่ขับทางไต
✅ Review ยาทั้งหมดทุกวัน
ข้อบ่งชี้ส่ง Nephrology
- Stage
2–3 AKI
- Suspected
GN
- AKI ไม่ดีขึ้นหลังแก้ reversible causes
- Need
dialysis
- Electrolyte
ควบคุมไม่ได้
- Acid-base
รุนแรง
- Uncertain
diagnosis
Practical Flow ในห้องฉุกเฉิน
AKI →
1.
ประเมิน ABC และ
Volume status
2.
ตรวจหา AEIOU (ข้อบ่งชี้ Dialysis)
3.
ECG + Electrolytes + ABG
4.
Foley หากจำเป็นเพื่อติดตาม UO
5.
Stop nephrotoxic drugs และปรับขนาดยาที่ขับทางไต
6.
ให้ IV fluid หาก
hypovolemia หรือ IV furosemide หาก volume
overload
7.
ตรวจหาสาเหตุ (Prerenal /
Intrinsic / Postrenal; พิจารณา Renal US เมื่อสงสัย
obstruction)
8.
ติดตาม Cr, UO และ Electrolytes อย่างใกล้ชิด
และปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตเมื่อมีข้อบ่งชี้หรือการดำเนินโรคไม่ชัดเจน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น