Amatoxin-containing Mushroom Poisoning (Death Cap Mushroom)
Amatoxin Mushroom Poisoning
Mushroom ที่สำคัญ
- Amanita
phalloides (Death cap) เห็ดระโงกพิษ เห็ดไข่ตายซาก ⭐
- Amanita
virosa (Destroying angel)
- Amanita
ocreata
- Galerina
spp.
- Lepiota
spp.
เพียง 1–2 ดอก ก็อาจทำให้เสียชีวิตได้
Amatoxin ทนความร้อน และ การต้มไม่ทำลายพิษ
Pathophysiology
สารพิษหลัก
α-Amanitin
ออกฤทธิ์
- ยับยั้ง RNA polymerase II
- หยุด protein synthesis
- Centrilobular
hepatic necrosis
- AKI
- Multiorgan
failure
มี enterohepatic circulation
→ เป็นเหตุผลที่ใช้ multiple-dose activated charcoal (MDAC)
Clinical Course (3 Phases)
Phase I (6–24 hr)
Severe Gastroenteritis
อาการ
- abdominal
pain
- severe
vomiting
- profuse
watery diarrhea
- bloody
diarrhea
- dehydration
- shock
Lab
- LFT มักยังปกติ
Phase II (24–36 hr)
False recovery
GI symptoms ดีขึ้น
แต่
- AST/ALT
เริ่มสูง
- bilirubin
เพิ่ม
- INR เริ่มผิดปกติ
ระยะนี้อันตราย เพราะผู้ป่วยดูเหมือนดีขึ้น
Phase III (48–96 hr)
Fulminant hepatic failure
อาการ
- jaundice
- hypoglycemia
- encephalopathy
- coagulopathy
- AKI
- pancreatitis
- cerebral
edema
เสียชีวิตได้ภายใน 1–2 สัปดาห์
Red Flag
GI symptoms เริ่มหลังรับประทานเห็ด
>6 ชั่วโมง
→ ให้คิดถึง amatoxin poisoning จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
Investigation
Baseline
- CBC
- Electrolytes
- Glucose
- Ca/Mg/PO₄
- BUN/Cr
- LFT
- Albumin
- Bilirubin
- PT/INR/PTT
- UA
หาก hepatotoxicity
เพิ่ม
- ABG/VBG
- Lactate
- Ammonia
- LDH
- Lipase
- Liver
ultrasound
ถ้ามี encephalopathy
- Brain
imaging
Diagnosis
อาศัย
- Delayed
GI symptoms
- Elevated
liver enzymes
- Mushroom
history
Gold standard
Urine amatoxin
แต่
- ไม่ควรรอผลก่อนเริ่มรักษา
Initial Management
ABC
Aggressive IV fluid
Correct
- hypoglycemia
- electrolyte
imbalance
- acidosis
Early consult
- Poison
center
- Liver
transplant center
Multiple-dose Activated Charcoal (MDAC)
แนะนำในผู้ป่วยที่สงสัย amatoxin
Loading
1 g/kg
(Max 100 g)
ตามด้วย
0.5 g/kg q4 hr
(Max 50 g)
นานถึง
48 ชั่วโมง
หลีกเลี่ยง
- Sorbitol
- Cathartics
Contraindication
- Ileus
- Unprotected
airway
Hepatocyte Uptake Inhibitors
First choice
IV Silibinin (Legalon SIL)
ดีที่สุดถ้าให้
ภายใน 24 ชั่วโมง
Loading
5 mg/kg IV
ตามด้วย
20 mg/kg/day continuous infusion
นานประมาณ
6 วัน
ออกฤทธิ์
- ยับยั้ง OATP transporter
- ลด uptake ของ amatoxin เข้าตับ
ถ้าไม่มี Silibinin
High-dose Penicillin G
300,000–500,000 U/kg/day
(Max 40 million U/day)
Continuous infusion
ข้อเสีย
- seizure
- electrolyte
disturbance
- AKI
Oral Silymarin
ใช้เมื่อ
IV Silibinin ไม่มี
ไม่ให้พร้อม Activated charcoal
(ห่าง ≥2 ชั่วโมง)
Antioxidant Therapy
N-acetylcysteine (NAC)
แนะนำเมื่อมี hepatotoxicity
ใช้ protocol เดียวกับ
Acetaminophen poisoning
300 mg/kg IV
20 ชั่วโมงแรก
อาจให้ต่อจน liver function ดีขึ้น
Vitamin C
3 g IV/day
Cimetidine
300 mg IV q8 hr
แม้หลักฐานยังจำกัด
แต่มีความปลอดภัยสูงและอาจช่วยลด oxidative injury
ไม่แนะนำ
- Steroids
- Alpha-lipoic
acid
- Vitamin
E
- Insulin
+ glucagon
- Hemodialysis
- Hemoperfusion
Liver Transplant
ควรปรึกษา
Early
ไม่ต้องรอ liver failure เต็มที่
หากมี
- rapidly
rising INR
- encephalopathy
- hypoglycemia
- worsening
AST/ALT
- progressive
liver failure
Bridge therapy
อาจใช้
- MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System)
- FPSA
(Fractionated Plasma Separation and Adsorption)
- Plasma
exchange
ระหว่างรอ liver transplant
Disposition
Admit ทุกคนที่
- กิน amatoxin mushroom ปริมาณมีนัยสำคัญ
- สงสัยจาก clinical course
- มี delayed GI symptoms
ควร admit ICU หาก
- shock
- encephalopathy
- coagulopathy
- AKI
- acute
liver failure
Pearls
- Delayed
GI symptoms (>6 ชั่วโมง) หลังรับประทานเห็ดเป็นลักษณะเด่นของ
amatoxin poisoning
- ระยะ false recovery (24–36 ชั่วโมง) ไม่ได้หมายถึงหาย แต่เป็นช่วงที่เริ่มเกิด hepatocellular
injury
- การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ ให้การรักษาโดยเร็ว ได้แก่ MDAC,
IV silibinin (หากมี), N-acetylcysteine,
การดูแลแบบประคับประคอง และการประสาน ศูนย์ปลูกถ่ายตับ ตั้งแต่ระยะแรก
- Hemodialysis
ไม่สามารถกำจัด amatoxin ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และไม่ใช่การรักษามาตรฐาน
- ผู้ป่วยที่มี acute liver failure จาก amatoxin
อาจจำเป็นต้องได้รับ liver transplantation ซึ่งเป็นการรักษาที่ช่วยชีวิตในรายที่เกิดตับวายรุนแรง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น