Anticholinergic (Antimuscarinic) Poisoning
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Anticholinergic
toxicity เกิดจากการยับยั้ง muscarinic receptor
(ไม่ใช่ nicotinic receptor)
- อาการแบ่งเป็น
- Peripheral
anticholinergic syndrome
- Central
anticholinergic syndrome (delirium) ซึ่งเป็นภาวะรุนแรง
- ยาที่พบบ่อย ได้แก่
- Diphenhydramine
- Tricyclic
antidepressants (TCA)
- Doxylamine
- Scopolamine
- Atropine
- Antipsychotics
บางชนิด
- พืชกลุ่ม Datura (Jimson weed)
- Physostigmine
เป็น antidote สำหรับ central
anticholinergic toxicity ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม
Pathophysiology
Antimuscarinic drug
↓
Muscarinic receptor blockade
↓
Parasympathetic inhibition
↓
Central + Peripheral manifestations
Clinical features
Peripheral signs
จำด้วย mnemonic
"Red as a beet"
หน้าแดง
"Dry as a bone"
- Dry
skin
- Dry
mouth
- Anhidrosis
"Hot as a hare"
Hyperthermia
"Blind as a bat"
- Mydriasis
- Blurred
vision
- Loss
of accommodation
"Full as a flask"
Urinary retention
"Tacky like a pink flamingo"
Tachycardia
อื่น ๆ
- Decreased
bowel sounds
- Ileus
Central anticholinergic syndrome (Severe toxicity)
- Agitation
- Confusion
- Delirium
- Hallucination
- Psychosis
- Carphologia
(หยิบจับสิ่งที่ไม่มีจริง)
- Mumbling
speech ("mouth full of marbles")
- Dysarthria
- Seizure
- Coma
การมี delirium ถือเป็น
severe toxicity
Diphenhydramine overdose
นอกจาก anticholinergic effect
ยังเกิด
- Sodium
channel blockade
- QRS
widening
- Wide
complex VT
คล้าย
TCA poisoning
Investigation
Laboratory
- Fingerstick
glucose
- Electrolytes
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level
- Pregnancy
test
ECG (ต้องทำทุกราย)
ประเมิน
- QRS
- QTc
- Dysrhythmia
CK
ตรวจเมื่อ
- Agitation
มาก
- Seizure
เพื่อดู
Rhabdomyolysis
Differential diagnosis
- Sympathomimetic
toxicity
- Serotonin
syndrome
- TCA
poisoning
- Sepsis
- Meningitis
- Stroke
- Hypoglycemia
- Delirium
จากสาเหตุอื่น
จุดแยกจาก Sympathomimetic
Anticholinergic
- ผิวแห้ง
- ไม่มีเหงื่อ
Sympathomimetic
- เหงื่อออกมาก
- Diaphoresis
Diagnosis
เป็น
Clinical diagnosis
อาศัย
- History
- Delirium
- Mydriasis
- Dry
skin
- Tachycardia
- Urinary
retention
- Decreased
bowel sounds
การรักษา
1. ABC
- Oxygen
- IV
access
- Cardiac
monitor
- Pulse
oximetry
2. Seizure
First line
Benzodiazepine
เช่น
Lorazepam
3. Activated charcoal
ให้เมื่อ
- ภายใน 1–2 ชั่วโมง
- Airway
ปลอดภัย
Dose
1 g/kg
(Max 50 g)
หากเป็น sustained-release
diphenhydramine
อาจพิจารณาได้ถึง
4 ชั่วโมง
ไม่แนะนำ
- Induced
emesis
- Routine
gastric lavage
หาก QRS กว้าง
เช่น
Diphenhydramine overdose
รักษาเหมือน
TCA poisoning
↓
Sodium bicarbonate
Delirium / Agitation
ถ้ายังไม่แน่ใจ diagnosis
หรือมีข้อห้ามใช้ antidote
ให้
Benzodiazepine
หลีกเลี่ยง
- Haloperidol
- Droperidol
- Phenothiazines
- Olanzapine
- Ziprasidone
เนื่องจาก
- มีฤทธิ์ anticholinergic
- หรือ prolong QT
Antidote
Physostigmine
ข้อบ่งชี้
- Moderate–severe
anticholinergic delirium
- Central
anticholinergic syndrome
Adult dose
0.5–2 mg IV
ให้ช้า
2–5 นาที
ให้ซ้ำได้หากอาการกลับมา
Pediatric
0.02 mg/kg IV
(Max 0.5 mg/dose)
ก่อนให้
ต้องมี
- Cardiac
monitor
- Atropine
พร้อมใช้
- Resuscitation
equipment
ข้อห้าม
- QRS
>100 ms
- Suspected
TCA poisoning
- Cardiac
conduction abnormality
- Seizure
disorder
- Reactive
airway disease
- Intestinal
obstruction
ผลข้างเคียง
Cholinergic toxicity
- Bradycardia
- Bronchospasm
- Bronchorrhea
- Sweating
- Miosis
- Diarrhea
- Seizure
รักษาด้วย
Atropine
Rivastigmine
ใช้เมื่อ
ไม่มี Physostigmine
Oral
6 mg
ทุก
1–2 ชั่วโมง
(Max 12 mg/day)
สามารถใช้ร่วมกับ
Transdermal patch
เพื่อป้องกันอาการกลับเป็นซ้ำ
Pediatric
รักษาเหมือนผู้ใหญ่
สาเหตุพบบ่อย
- Diphenhydramine
- Jimson
weed
- ยาแก้หวัด
- ยาแก้แพ้
Disposition
Asymptomatic
Observe
อย่างน้อย
6 ชั่วโมง
Mild toxicity
Monitor
จน
- Tachycardia
หาย
- Delirium
หาย
- ครบอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
Severe toxicity
หรือได้รับ
- Physostigmine
- Rivastigmine
ควร Admit
อย่างน้อย
24 ชั่วโมง
Clinical Pearls
- Central
anticholinergic syndrome มีลักษณะเด่นคือ delirium,
visual hallucination, agitation และ carphologia ร่วมกับอาการ antimuscarinic ที่ระบบอื่น
- ผิวแห้ง (dry skin/anhidrosis) เป็นจุดสำคัญที่ช่วยแยก
anticholinergic toxicity ออกจาก sympathomimetic
toxicity ซึ่งมักมี diaphoresis
- ผู้ป่วย diphenhydramine overdose อาจเกิด
QRS widening และ ventricular arrhythmia
จาก sodium channel blockade จึงต้องทำ ECG
ทุกคน และรักษาด้วย sodium
bicarbonate หาก QRS กว้าง
- Physostigmine
เป็น antidote ที่มีประสิทธิภาพที่สุดสำหรับ
anticholinergic delirium และมักควบคุมอาการได้ดีกว่า
benzodiazepines แต่ ห้ามใช้หากสงสัย TCA
poisoning หรือ QRS >100 ms
- หลีกเลี่ยง haloperidol, droperidol และ antipsychotics
ที่มีฤทธิ์ anticholinergic เพราะอาจทำให้อาการรุนแรงขึ้นหรือเพิ่มความเสี่ยงต่อ
QT prolongation และ dysrhythmia
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น