Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- LAST
(Local Anesthetic Systemic Toxicity) เป็นภาวะฉุกเฉินที่เกิดได้กับ
ยาชาทุกชนิด ทุกขนาด และทุกวิธีการให้ยา
- มีผลต่อ ระบบประสาท (CNS) และ ระบบหัวใจและหลอดเลือด
(CVS) เป็นหลัก
- อาการอาจเกิดทันทีหลังฉีด หรือ ล่าช้าได้หลายสิบนาทีถึงหลายชั่วโมง
- การรักษาหลักคือ
- หยุดฉีดยาทันที
- Airway
และ Oxygenation
- Benzodiazepine
รักษา seizure
- Modified
ACLS
- 20%
Intravenous Lipid Emulsion (ILE)
Pathophysiology
Local anesthetic
↓
Voltage-gated sodium channel blockade
↓
Neuronal conduction block
↓
CNS toxicity
Cardiac sodium channel blockade
↓
Arrhythmia
↓
Myocardial depression
↓
Cardiovascular collapse
ยาที่เสี่ยงเกิดพิษ
Cardiotoxicity มาก → น้อย
- Bupivacaine
- Levobupivacaine
- Ropivacaine
- Lidocaine
Bupivacaine มีความเสี่ยงเกิด cardiac
arrest มากที่สุด
Risk factors
Patient factors
- Extremes
of age
- Pregnancy
- Severe
hepatic disease
- Heart
failure
- Advanced
renal disease (ร่วม metabolic acidosis)
- Hypoxia
- Hypercarbia
- Acidosis
- Carnitine
deficiency
Procedure factors
- Intravascular
injection
- Highly
vascular injection site
- Large
volume block
- Continuous
infusion
- Repeat
dosing
Clinical presentation
Early CNS toxicity
- Circumoral
numbness
- Metallic
taste
- Tinnitus
- Blurred
vision
- Dizziness
- Anxiety
- Agitation
Progressive CNS toxicity
- Muscle
twitching
- Seizure
- Somnolence
- Coma
- Respiratory
depression
Cardiovascular toxicity
Early
- Hypertension
- Tachycardia
หรือ
- Bradycardia
- Hypotension
ต่อมา
- QRS
widening
- Ventricular
arrhythmia
- Pulseless
VT
- VF
- Asystole
- Cardiac
arrest
ผู้ป่วยบางรายอาจเกิด CV collapse โดยไม่มีอาการ CNS นำมาก่อน
Diagnosis
สงสัยเมื่อ
เกิดอาการทางระบบประสาทหรือหัวใจ
ภายหลังได้รับ Local anesthetic
โดยเฉพาะ
- Peripheral
nerve block
- Epidural
- Spinal
- TAP
block
- Topical
lidocaine
- Dental
anesthesia
Initial management
1. หยุดฉีดยาทันที
Stop LA injection
2. Call for help
- LAST
kit
- Lipid
emulsion
- Airway
team
3. ABC
- 100%
Oxygen
- ป้องกัน hypoxia
- ป้องกัน hypercarbia
- Correct
acidosis
Seizure
First line
Midazolam / Benzodiazepine
ตัวอย่าง
Midazolam
1–2 mg IV
หากจำเป็น
- Propofol
ขนาดเล็ก
- Thiopental
ใช้อย่างระมัดระวัง
เพราะทำให้ hypotension มากขึ้น
Cardiac arrest
ใช้
Modified ACLS
Antiarrhythmic
First choice
Amiodarone
หลีกเลี่ยง
- Lidocaine
- Procainamide
- Quinidine
- Sodium
channel blockers อื่น
Epinephrine
ใช้
Low dose
≤1 mcg/kg
หลีกเลี่ยง
- Vasopressin
- Calcium
channel blocker
- Beta
blocker
Lipid rescue (20% Lipid Emulsion)
ข้อบ่งชี้
- Seizure
- Severe
neurotoxicity
- Arrhythmia
- Severe
hypotension
- Cardiac
arrest
ผู้ป่วย <70 kg
Bolus
1.5 mL/kg IV
ภายใน
2–3 นาที
จากนั้น
Infusion
0.25 mL/kg/min
ผู้ป่วย ≥70
kg
Bolus
100 mL
จากนั้น
250 mL
ใน
15–20 นาที
หากยัง unstable
- Repeat
bolus
- เพิ่ม infusion เป็น
0.5 mL/kg/min
Maximum
ประมาณ
12 mL/kg
ให้ต่อ
อย่างน้อย
15 นาที
หลัง hemodynamic stable
Propofol
ไม่สามารถใช้แทน Lipid Emulsion
แม้จะอยู่ใน lipid vehicle
Monitoring
หลัง
- Seizure
Observe
อย่างน้อย
2 ชั่วโมง
หลัง
- Hemodynamic
instability
Observe
4–6 ชั่วโมง
หลัง
Cardiac arrest
ICU
Prevention
- ใช้ขนาดต่ำสุดที่ได้ผล
- คำนวณ dose ตาม Lean body weight
- ฉีดทีละ 3–5 mL
- Aspiration
ก่อนฉีดทุกครั้ง
- ใช้ Epinephrine เป็น intravascular
marker
- Ultrasound
guidance
- หลีกเลี่ยง deep sedation ระหว่าง block
- Monitor
อย่างน้อย 30 นาทีหลังฉีด
Clinical Pearls
- LAST
ต้องนึกถึงเสมอเมื่อผู้ป่วยมีอาการทางระบบประสาทหรือหัวใจภายหลังได้รับยาชา แม้จะใช้ขนาดที่อยู่ในช่วงแนะนำ
- อาการเริ่มต้นมักเป็น circumoral numbness, metallic
taste, tinnitus และ agitation ก่อนลุกลามเป็น
seizure และ cardiovascular collapse
แต่ผู้ป่วยบางรายอาจเกิด cardiac toxicity เป็นอาการแรก
- Bupivacaine
มี cardiotoxicity สูงที่สุด และมีโอกาสเกิด ventricular arrhythmia และ cardiac
arrest มากกว่ายาชาชนิดอื่น
- การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ หยุดฉีดยา, ให้ออกซิเจน 100%, ป้องกัน hypoxia/acidemia,
ใช้ benzodiazepine รักษา seizure
และให้ 20% lipid emulsion โดยเร็ว
- ในภาวะหัวใจหยุดเต้นจาก LAST ให้ใช้ Modified
ACLS ได้แก่ epinephrine ขนาดต่ำ
(≤1 mcg/kg), amiodarone เป็น antiarrhythmic หลัก และหลีกเลี่ยง lidocaine,
vasopressin, calcium channel blockers และ beta
blockers เนื่องจากอาจทำให้การกู้ชีพแย่ลง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น