Initial Management of the Critically Ill Adult with an Unknown Overdose
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- ผู้ป่วยพิษที่อาการรุนแรงต้องใช้ Poison-specific
resuscitation ไม่ใช่ ACLS แบบมาตรฐานเพียงอย่างเดียว
- ใช้หลัก ABCDE ที่ปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยพิษ
- ประเมิน toxidrome ตั้งแต่แรก
เพื่อช่วยวินิจฉัยและให้การรักษาจำเพาะเร็วที่สุด
- Supportive
care + antidote + enhanced elimination เป็นหัวใจสำคัญของการรักษา
- ผู้ป่วยพิษสามารถรอดชีวิตได้แม้ CPR เป็นเวลานาน
จึงไม่ควรหยุดการกู้ชีพเร็วเกินไป
First priorities
นอกจาก
- Airway
- Breathing
- Circulation
ต้องคำนึงถึง
1.
ความปลอดภัยของบุคลากร (Personal
protection)
2.
การป้องกันการปนเปื้อนในห้องฉุกเฉิน
(Decontamination)
Rapid first look
ประเมินทันที
- Vital
signs
- Mental
status (AVPU)
- Pupils
- Skin
- Mucous
membrane
- Secretions
- Bowel
sounds
- Muscle
tone
เพื่อหา
Toxidrome
Initial investigations
ควรทำทันที
- Fingerstick
glucose
- CBC
- Electrolytes
- BUN/Cr
- Lactate
- ABG/VBG
- ECG
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level
พิจารณาเพิ่ม
- Ethanol
- Digoxin
- Theophylline
- Antiepileptic
levels
- Carboxyhemoglobin
- Methemoglobin
A — Airway
Intubation เมื่อ
- Airway
protection ไม่ได้
- Respiratory
failure
- Progressive
deterioration
Exceptions
Opioid overdose
ให้
Naloxone
ก่อน
หากสามารถช่วยหายใจได้
เริ่ม
0.04–0.05 mg IV
หรือ
0.1 mg IM
แล้วเพิ่มขนาดจนหายใจดีขึ้น
Severe hypoglycemia
ตรวจ
Fingerstick glucose
ก่อน intubation หากทำได้
ไม่แนะนำ
Empirical flumazenil
เพราะอาจทำให้เกิด
- Withdrawal
seizure
- Refractory
seizure
RSI
แนะนำ
Rapid sequence intubation
Rocuronium เหนือกว่า Succinylcholine
ใน
- Organophosphate
poisoning
- Digoxin
poisoning
GCS ใน poisoned patient
GCS ≤8 ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้ใส่ท่อเสมอไป
หากผู้ป่วย
- ยังปกป้อง airway ได้
- Oxygenation
ดี
- Hemodynamics
stable
- เป็นพิษจาก short-acting sedative
อาจเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดได้
B — Breathing
ให้ออกซิเจน
100%
เมื่อจำเป็น
ระวังสารพิษที่ทำให้ tissue hypoxia
- Carbon
monoxide
- Cyanide
- Hydrogen
sulfide
- Sodium
azide
- Methemoglobinemia
Salicylate poisoning
หลีกเลี่ยง intubation ถ้าเป็นไปได้
เพราะผู้ป่วยต้องอาศัย
Hyperventilation
เพื่อชดเชย metabolic acidosis
หากจำเป็นต้อง intubate
- Sodium
bicarbonate ก่อนและหลังใส่ท่อ
- High
minute ventilation
- Arrange
hemodialysis ทันที
Severe metabolic acidosis
เช่น
- Methanol
- Ethylene
glycol
หาก
PaCO₂
30–40 mmHg
ถือว่า
Respiratory failure
และควร intubate
C — Circulation
Hypotension
1.
Isotonic crystalloid
สูงสุด
ประมาณ 2 L
↓
2.
Norepinephrine
หาก refractory
พิจารณา
- Mechanical
circulatory support
- VA-ECMO
Bradycardia + Hypotension
นึกถึง
- Beta
blocker
- Calcium
channel blocker
- Digoxin
และให้การรักษาจำเพาะ
Wide complex tachycardia
นึกถึง
Sodium channel blockade
เช่น
- TCA
- Cocaine
- Antihistamines
- Class
IA antiarrhythmics
Treatment
Sodium bicarbonate
50–100 mEq IV
ให้ซ้ำจน
- QRS
<100 ms
- pH ประมาณ 7.50–7.55
หลีกเลี่ยง
Procainamide
และ
Class I antiarrhythmics
Torsades de pointes
ให้
Magnesium sulfate
2 g IV
ใน
2–5 นาที
Sympathomimetic hypertension
รักษา
First line
Benzodiazepine
หากยัง severe
ใช้
- Phentolamine
- Nicardipine
- Clevidipine
- Nitroprusside
หลีกเลี่ยง
- Beta
blockers เดี่ยว
- Antipsychotics
D — Disability
"Coma cocktail"
ไม่แนะนำอีกต่อไป
ใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้
- Oxygen
- Dextrose
- Naloxone
- Thiamine
Seizure
First line
Benzodiazepine
หาก refractory
Propofol
ไม่แนะนำ
Phenytoin
หากเกิดจาก sodium channel blockade
ให้
Sodium bicarbonate
ร่วมด้วย
Isoniazid poisoning
ให้
Pyridoxine 5 g IV
E — Exposure & Elimination
ตรวจหา
- Trauma
- Needle
marks
- Transdermal
patch
- Concealed
drugs
- Hyperthermia
- Hypothermia
Hyperthermia >40°C
รักษา
- Paralysis
- Sedation
- Ice
bath
Enhanced elimination
พิจารณา
- Activated
charcoal
- Whole
bowel irrigation
- Hemodialysis
เมื่อมีข้อบ่งชี้
การหยุด CPR
ผู้ป่วยพิษ
ไม่ควรหยุดการกู้ชีพเร็วเกินไป
เนื่องจาก
- ฟื้นตัวได้หลัง CPR นานกว่า 60 นาที
- ECMO อาจช่วยชีวิตได้ในบางราย
- สารพิษจำนวนมากสามารถกำจัดออกได้เมื่อเวลาผ่านไป
Clinical Pearls
- การช่วยชีวิตผู้ป่วยพิษแตกต่างจาก ACLS มาตรฐาน เพราะต้องค้นหา toxidrome และให้ antidote
หรือการรักษาจำเพาะควบคู่กับการประคับประคอง
- GCS
≤8 เพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้ใส่ท่อช่วยหายใจเสมอไป โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ short-acting sedatives หากยังปกป้องทางเดินหายใจและมีการหายใจเพียงพอ
- ในผู้ป่วย salicylate poisoning หรือ severe
toxic metabolic acidosis หากจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ
ต้องรักษา high minute ventilation, ให้ sodium
bicarbonate และเตรียม hemodialysis เพราะการเกิด respiratory acidosis หลัง intubation
อาจทำให้เสียชีวิตอย่างรวดเร็ว
- Wide
QRS tachycardia ในผู้ป่วยพิษให้คิดถึง sodium channel
blockade และรักษาด้วย sodium bicarbonate ไม่ใช่ยาต้านการเต้นผิดจังหวะกลุ่ม Class I
- ผู้ป่วย cardiac arrest จากพิษมีโอกาสฟื้นตัวได้แม้ทำ
CPR เป็นเวลานาน จึงควรพิจารณาการกู้ชีพอย่างต่อเนื่อง
รวมถึง VA-ECMO ในผู้ป่วยที่เหมาะสม
แทนการยุติการช่วยชีวิตเร็วเกินไป
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น