Theophylline Poisoning
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Theophylline
มี therapeutic index แคบ และเป็นยาที่มีความเสี่ยงเกิดพิษสูง แม้ได้รับขนาดรักษา
หากมีการลดการกำจัดยา
- แบ่งเป็น Acute overdose และ Chronic
toxicity ซึ่งมีการพยากรณ์โรคและข้อบ่งชี้ในการรักษาแตกต่างกัน
- อาการสำคัญ ได้แก่ persistent vomiting, sinus
tachycardia, hypokalemia, hyperglycemia, seizure และ ventricular
arrhythmia
- Multiple-dose
activated charcoal (MDAC) และ High-efficiency
hemodialysis เป็นการรักษาที่ช่วยเพิ่มการกำจัดยาได้อย่างมีประสิทธิภาพ
Pharmacology
Mechanism
- Adenosine
receptor antagonist
- Phosphodiesterase
inhibitor
- Catecholamine
release ↑
ทำให้เกิด
- Tachycardia
- Tremor
- Seizure
- Arrhythmia
- Hypokalemia
- Hyperglycemia
- Metabolic
acidosis
Therapeutic level
10–20 mcg/mL
มี Narrow therapeutic index (1–1.5)
Toxicokinetics
- Oral
absorption 80–100%
- Protein
binding 50–65%
- Volume
of distribution ≈0.45 L/kg
- Metabolized
โดย CYP1A2, CYP2E1, CYP3A4
- เมื่อระดับยาเกิน therapeutic range จะเปลี่ยนจาก
first-order เป็น zero-order kinetics
ทำให้ระดับยาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
Drug interactions
ยาที่เพิ่มระดับ theophylline
- Cimetidine
- Ciprofloxacin
- Erythromycin
- Clarithromycin
- Verapamil
โรคที่ลดการกำจัดยา
- Viral
infection
- Fever
- Heart
failure
- Liver
disease
Clinical presentation
Acute overdose
เด่น
- Persistent
vomiting
- Tremor
- Sinus
tachycardia
- Hypokalemia
- Hyperglycemia
หากรุนแรง
- Seizure
- Ventricular
arrhythmia
- Hypotension
Chronic toxicity
อาการเริ่มต้นอาจน้อย
แต่เสี่ยง
- Seizure
- Ventricular
arrhythmia
- Death
โดยเฉพาะ
- อายุ >60 ปี
- เด็กเล็ก
Clinical manifestations
Gastrointestinal
- Persistent
vomiting (พบบ่อยที่สุด)
- Abdominal
pain
- Mallory-Weiss
tear
Neurologic
- Tremor
- Agitation
- Hallucination
- Generalized
seizure
- Refractory
status epilepticus
Seizure อาจเป็นอาการแรกของ chronic
toxicity
Cardiovascular
- Sinus
tachycardia
- SVT
- Ventricular
tachycardia
- Ventricular
fibrillation
- Hypotension
สาเหตุการเสียชีวิตหลักคือ ventricular
arrhythmia
Metabolic
- Hypokalemia
- Hyperglycemia
- Metabolic
acidosis
- Hypophosphatemia
- Hypercalcemia
Musculoskeletal
- Coarse
tremor
- Rhabdomyolysis
Initial investigations
- Serum
theophylline level
- ECG
- Continuous
cardiac monitoring
- Electrolytes
- Glucose
- Calcium
- ABG/VBG
- Acetaminophen
level (intentional overdose)
Serum theophylline
หากรับประทาน sustained-release
ตรวจ
ทุก 2 ชั่วโมง
จนถึง peak
จากนั้น
ทุก 4 ชั่วโมง
Diagnosis
อาศัย
- History
- Persistent
vomiting
- Tremor
- Tachyarrhythmia
- Hypokalemia
- Hyperglycemia
- Elevated
serum theophylline
Supportive care
Hypokalemia
ให้ KCl
เมื่อ
- K
<3 mEq/L
- Ventricular
arrhythmia
ติดตามใกล้ชิด
เพราะเมื่อระดับยาเริ่มลดลงอาจเกิด rebound hyperkalemia
Metabolic acidosis
ส่วนใหญ่
ไม่ต้องให้ sodium bicarbonate
ยกเว้น
pH <7
Vomiting
First line
Ondansetron
0.15 mg/kg IV
(max 16 mg)
ติดตาม
QTc
พิจารณา
- Metoclopramide
- Famotidine
Hypotension
1.
Isotonic crystalloid
20 mL/kg
(max 1 L)
↓
2.
Phenylephrine หรือ Norepinephrine
หลีกเลี่ยง
- Dobutamine
- Epinephrine
เพราะอาจเพิ่ม β-adrenergic stimulation
Arrhythmias
SVT
- ACLS
- Adenosine
(อาจได้ผลน้อย เพราะ theophylline ต้าน adenosine)
- Esmolol
- Verapamil/Diltiazem
(เฉพาะผู้ใหญ่ที่ไม่มี hypotension)
Ventricular arrhythmia
- Defibrillation
(ถ้า unstable)
- Lidocaine
หรือ Amiodarone
- Correct
hypokalemia
- พิจารณา Esmolol เป็น adjunct ในผู้ป่วยที่เหมาะสม
Seizures
First line
Benzodiazepines
Second line
Propofol หรือ Phenobarbital
หลีกเลี่ยง
Phenytoin/Fosphenytoin
เพราะไม่มีประสิทธิภาพและอาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิต
พิจารณาให้ prophylactic
anticonvulsant
เมื่อ
- Neuromuscular
excitability
- Acute
overdose + serum ≥80 mcg/mL
- Chronic
toxicity ใน
- เด็ก <6 เดือน หรือ
- ผู้ใหญ่ ≥65 ปี
และ serum ≥30 mcg/mL
Gastrointestinal decontamination
Activated charcoal
ทุก acute overdose
1 g/kg
(max 50 g)
หากไม่มีข้อห้าม
Multiple-dose Activated Charcoal (MDAC)
แนะนำใน
Symptomatic patients
Initial
1 g/kg
จากนั้น
0.5–1 g/kg
ทุก
2–4 ชั่วโมง
หลีกเลี่ยงการให้ sorbitol หลายครั้ง เพราะเสี่ยง dehydration และ hypernatremia
ไม่แนะนำ
- Gastric
lavage
- Syrup
of ipecac
Whole bowel irrigation ไม่ใช้เป็นประจำ
Extracorporeal removal
ข้อบ่งชี้
- Seizure
- Ventricular
arrhythmia
- Refractory
hypotension
- Serum
theophylline สูงมาก แม้ยังไม่มีอาการ
- Symptomatic
patient ที่ไม่สามารถให้ MDAC ได้
วิธีที่แนะนำ
High-efficiency hemodialysis
ดีกว่า
- Hemoperfusion
- Continuous
kidney replacement therapy
Clinical Pearls
- Theophylline
toxicity แบ่งเป็น acute และ chronic
poisoning ซึ่งมีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรค โดย chronic
toxicity อาจเกิดอาการรุนแรงแม้ระดับยาไม่สูงมาก โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
- อาการที่ควรนึกถึงคือ persistent vomiting ร่วมกับ
sinus tachycardia, tremor, hypokalemia และ hyperglycemia
ซึ่งเป็นลักษณะเด่นของพิษจาก theophylline
- Seizure
และ ventricular arrhythmia เป็นภาวะคุกคามชีวิต และ phenytoin ไม่ควรใช้ เพราะไม่มีประสิทธิภาพในการหยุดชักจาก theophylline
- Multiple-dose
activated charcoal (MDAC) เป็นการรักษาที่สำคัญ
เนื่องจากช่วยเพิ่มการกำจัด theophylline ผ่าน gastrointestinal
dialysis และลด half-life ของยาได้อย่างมาก
- ผู้ป่วยที่มี seizure, ventricular arrhythmia, refractory
hypotension หรือระดับ theophylline สูงมาก ควรได้รับ high-efficiency hemodialysis โดยเร็ว
เพราะเป็นวิธีเพิ่มการกำจัดยาที่มีประสิทธิภาพที่สุดและช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น