Dextromethorphan (DXM) Poisoning
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Dextromethorphan
(DXM) เป็นยาแก้ไอ OTC ที่ถูกนำมาใช้เพื่อความบันเทิงบ่อย
โดยเฉพาะวัยรุ่น
- พิษเกิดจาก NMDA receptor antagonism คล้าย
ketamine และ PCP ร่วมกับ serotonergic
และ adrenergic effects
- ลักษณะเด่นคือ hallucination, dissociation, ataxia,
tachycardia, mydriasis และ diaphoresis
- ต้องระวัง serotonin syndrome โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ
SSRI, MAOI, tramadol, linezolid, meperidine หรือ MDMA
- ผลิตภัณฑ์ DXM จำนวนมากมี acetaminophen,
antihistamine หรือ pseudoephedrine จึงต้องค้นหา
co-ingestants เสมอ
Pharmacology
Mechanism
Therapeutic dose
- Sigma
opioid receptor agonist (antitussive)
Overdose
- NMDA
receptor antagonist
- Serotonergic
activity
- Adrenergic
reuptake inhibition
ทำให้เกิด
- Hallucination
- Dissociation
- Psychosis
- Sympathetic
stimulation
Toxic dose ("Plateaus")
|
Plateau |
Dose |
Clinical findings |
|
1 |
~1.5 mg/kg (100–200 mg) |
Mild stimulation |
|
2 |
2.5–7.5 mg/kg (200–400 mg) |
Euphoria, hallucination |
|
3 |
7.5–15 mg/kg (300–600 mg) |
Dissociation, out-of-body
experience |
|
4 |
>15 mg/kg (>600 mg) |
Complete dissociation, coma |
Pharmacokinetics
- Well
absorbed
- Peak
DXM ≈2.5 ชั่วโมง
- Metabolized
โดย CYP2D6
- Active
metabolite = Dextrorphan
- Half-life
- Rapid
metabolizer ≈3 ชั่วโมง
- Poor
metabolizer ≈30 ชั่วโมง
ยาที่เพิ่มระดับ DXM
- Fluoxetine
- Paroxetine
- Haloperidol
- MAOI
Clinical presentation
Neurologic
- Euphoria
- Hallucination
- Dissociation
- Psychosis
- Agitation
- Coma
- Ataxia
("Zombie-like gait")
- Nystagmus
Autonomic
- Tachycardia
(พบบ่อยมาก)
- Mydriasis
- Diaphoresis
- Hypertension
หากไม่มี tachycardia ควรพิจารณาการวินิจฉัยอื่นหรือมี
co-ingestant ที่กดหัวใจ
Severe toxicity
- Hyperthermia
- Metabolic
acidosis
- Rhabdomyolysis
- Serotonin
syndrome
Pediatric findings
อาจพบ
- Respiratory
depression
- Apnea
- Dystonia
Serotonin syndrome
เสี่ยงสูงเมื่อใช้ร่วมกับ
- SSRI
- SNRI
- MAOI
- Linezolid
- Tramadol
- Meperidine
- Cocaine
- MDMA
อาการ
- Altered
mental status
- Hyperreflexia
- Clonus
- Hyperthermia
- Autonomic
instability
Co-ingestants
ผลิตภัณฑ์แก้ไอหลายชนิดมี
Acetaminophen
เสี่ยง
- Delayed
hepatic failure
ควรตรวจ serum acetaminophen ทุกครั้ง หากไม่สามารถตัดการได้รับยาได้
Antihistamines
ทำให้เกิด
Anticholinergic syndrome
- Dry
skin
- Delirium
- Mydriasis
- Hyperthermia
Pseudoephedrine / Phenylephrine
- Hypertension
- Tachycardia
- Agitation
Chronic abuse
อาจเกิด
- Tolerance
- Dependence
- Cognitive
decline
- Chronic
psychosis
Bromism
พบในผู้ใช้ปริมาณมากเป็นเวลานาน
อาการ
- Fatigue
- Ataxia
- Memory
impairment
Laboratory clue
- Hyperchloremia
- Negative
anion gap
Initial investigations
- Fingerstick
glucose
- ECG
- Pulse
oximetry
- Electrolytes
- BUN/Cr
- AST/ALT
- CK (ถ้ามี agitation หรือ serotonin
syndrome)
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level (เมื่อสงสัย)
- Ethanol
level
- Pregnancy
test
- Chest
X-ray (ถ้าสงสัย aspiration)
ECG
ประเมิน
- QRS
widening
- QT
prolongation
โดยเฉพาะเมื่อสงสัย co-ingestants
Toxicology testing
- Urine
drug screen ไม่สามารถตรวจ DXM ได้โดยตรง
- DXM อาจให้ false-positive PCP ในบาง immunoassays
- การตรวจระดับ DXM โดยตรงมีประโยชน์ทางนิติเวชมากกว่าทางคลินิก
Diagnosis
วินิจฉัยจาก
- ประวัติ
- Hallucination
- Dissociation
- Ataxia
- Tachycardia
- Mydriasis
- Diaphoresis
ร่วมกับการตัดสาเหตุอื่นออก
Differential diagnosis
ควรแยกจาก
- Ketamine
intoxication
- PCP
intoxication
- Ethanol
intoxication
- Serotonin
syndrome
- Lithium
toxicity
- Carbamazepine
toxicity
- Phenytoin
toxicity
- Wernicke
encephalopathy
- Traumatic
brain injury
- Hypoglycemia
Clinical Pearls
- DXM
overdose ให้ภาพของ dissociative intoxication คล้าย ketamine และ PCP โดยมีอาการเด่นคือ hallucination, dissociation, ataxia,
tachycardia และ mydriasis
- Serotonin
syndrome เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับยา
serotonergic เช่น SSRI, MAOI, tramadol,
linezolid และ MDMA
- ผลิตภัณฑ์แก้ไอหลายชนิดมี acetaminophen ร่วมด้วย ดังนั้น ควรตรวจ serum acetaminophen ในผู้ป่วย DXM overdose ทุกครั้ง หากไม่สามารถยืนยันได้ว่าไม่มีส่วนผสมดังกล่าว
- Urine
drug screen ทั่วไปไม่ตรวจพบ DXM แต่
DXM อาจทำให้เกิด false-positive สำหรับ PCP จึงต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง
- ผู้ที่ใช้ DXM เรื้อรังอาจเกิด tolerance,
dependence, chronic psychosis และ bromism ซึ่งควรสงสัยเมื่อพบ hyperchloremia หรือ negative
anion gap โดยไม่มีสาเหตุอื่น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น