Approach to the Child with Occult Toxic Exposure (Unknown Poisoning in Children)
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- เด็กที่มี altered mental status, seizure, metabolic
acidosis หรืออาการหลายระบบโดยไม่ทราบสาเหตุ ต้องนึกถึง occult poisoning
- การรักษาเริ่มจาก ABCDE + supportive care ก่อนหาสารพิษ
- ใช้ toxidrome ช่วยวินิจฉัยเบื้องต้น
- Fingerstick
glucose, ECG, acetaminophen level และ salicylate
level เป็นการตรวจพื้นฐานที่ควรทำในผู้ป่วยส่วนใหญ่
- เด็กเล็กต้องระวัง accidental ingestion, ส่วนวัยรุ่นให้สงสัย intentional overdose และ
recreational drugs
- ต้องไม่ลืม medical child abuse (Munchausen syndrome by
proxy) โดยเฉพาะในเด็กอายุน้อย
เมื่อใดควรสงสัยพิษที่ไม่ทราบชนิด
ในเด็กที่เดิมแข็งแรงและมี
- Altered
mental status
- Respiratory
failure
- Shock
- Unexplained
metabolic acidosis
- Seizure
- Multiorgan
dysfunction
- Clinical
picture ไม่สัมพันธ์กับโรคทั่วไป
Risk factors
- อายุ 1–6 ปี
- วัยรุ่น
- Previous
poisoning
- Substance
use disorder
- Psychiatric
illness
- Social
stressors
Initial management
ABCDE
A — Airway
พิจารณาใส่ท่อเมื่อ
- Airway
protection ไม่ได้
- Respiratory
failure
- Progressive
CNS depression
หากสงสัย trauma
→
Cervical spine protection
B — Breathing
ให้
- Pulse
oximetry
- Capnography
(ถ้ามี)
- ABG/VBG
เมื่อมีอาการ
ให้ Oxygen
รักษา SpO₂ ≥95%
พิจารณา
- HFNC
- NIV
- Mechanical
ventilation
C — Circulation
- BP
- ECG
- Cardiac
monitor
ใส่
- IV อย่างน้อย 1 เส้น
- 2 เส้นในผู้ป่วย unstable
หากไม่ได้
→ IO
access
ใน refractory shock
พิจารณา
ECMO
D — Disability
ประเมิน
- Glucose
- Hypoxia
- Naloxone
เมื่อสงสัย opioid
- Thiamine
ในผู้ป่วยเสี่ยงขาดวิตามิน
ไม่แนะนำ
Empirical flumazenil
เนื่องจากเสี่ยงชัก
E — Exposure
- ถอดเสื้อผ้า
- ตรวจ trauma
- Skin
findings
- Needle
marks
- Patch
- Child
abuse
Toxidrome
ประเมิน
- Vital
signs
- Mental
status
- Pupils
- Skin
- Secretions
- Neuromuscular
findings
เพื่อจำแนก
- Sympathomimetic
- Anticholinergic
- Opioid
- Cholinergic
- Sedative-hypnotic
- Serotonin
syndrome
Initial laboratory investigations
ควรทำ
- Fingerstick
glucose
- Electrolytes
- BUN/Cr
- Blood
gas
- ECG
พิจารณาเพิ่ม
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level
- AST/ALT
- PT/INR
- Serum
osmolality
- Pregnancy
test
- CK
- Urinalysis
- Co-oximetry
(CO / MetHb)
ECG
ช่วยวินิจฉัย
- QRS
widening
- QT
prolongation
- Bradyarrhythmia
- Tachyarrhythmia
หาก
Wide QRS
→ ให้
Sodium bicarbonate
Toxicology screen
ควรส่งเมื่อ
- Unknown
coma
- Diagnosis
ไม่ชัดเจน
- Suspected
abuse
- Clinical
findings ไม่ตรงกับประวัติ
- ต้องการ antidote เฉพาะ
Urine drug screen มีข้อจำกัด ทั้ง false
positive และ false negative และไม่ควรใช้เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัย
Supportive treatment
Airway
Intubation เมื่อ
- Airway
compromise
- Aspiration
risk
- Severe
acidosis
- Respiratory
failure
Hypotension
1.
IV crystalloid
↓
2.
Vasopressor
Preferred
Norepinephrine
Hypertension
หากเกิดจาก agitation
ให้
Benzodiazepine
ก่อน
หากมี end-organ damage
ใช้
- Nitroprusside
- Esmolol
- Phentolamine
หลีกเลี่ยง
β-blocker
เดี่ยว
ใน cocaine intoxication
Arrhythmias
Wide QRS VT
First line
Sodium bicarbonate
Torsades de pointes
- Magnesium
sulfate
- Overdrive
pacing
Digoxin toxicity
Digoxin Fab
Beta blocker / CCB poisoning
พิจารณา
- Calcium
- Glucagon
- High-dose
insulin euglycemia therapy (HIE)
- Lipid
emulsion ในบางราย
Seizures
First line
Benzodiazepines
Second line
Barbiturate
Specific antidotes
- Pyridoxine
→ Isoniazid
- Dextrose
→ Hypoglycemia
ไม่ควรใช้
Phenytoin
ใน
Theophylline poisoning
Decontamination
หลัง stabilize แล้ว
พิจารณา
Activated charcoal
เป็นวิธีที่ใช้บ่อยที่สุด
แต่
ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทุกคน
ไม่แนะนำ routine
- Gastric
lavage
- Syrup
of ipecac
Whole bowel irrigation
พิจารณาเมื่อ
- Sustained-release
drugs
- Iron
- Lithium
- Body
packing
Antidotes
ให้เมื่อ
- มีข้อบ่งชี้
- ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
- ไม่มี contraindication
ระวัง
Half-life ของ antidote อาจสั้นกว่าสารพิษ
เช่น
Naloxone
อาจต้องให้ซ้ำหรือ continuous infusion
Enhanced elimination
พิจารณา
- Multiple-dose
activated charcoal
- Urinary
alkalinization
- Hemodialysis
- Hemoperfusion
ตามชนิดของสารพิษ
Disposition
Observe 6 ชั่วโมง
ในผู้ป่วย
- Mild
toxicity
- อาการดีขึ้น
- ไม่มี delayed toxicity
Admit
เมื่อ
- Sustained-release
preparation
- Multiple
drugs
- Moderate
toxicity
- Delayed-onset
poisoning
ICU
เมื่อ
- Respiratory
failure
- Shock
- Seizure
- Significant
arrhythmia
- Need
vasopressor
- Need
mechanical ventilation
Clinical Pearls
- เด็กที่มี altered mental status, seizure หรือ
metabolic acidosis โดยไม่ทราบสาเหตุ ให้คิดถึง occult
poisoning เสมอ โดยเฉพาะในเด็กอายุ 1–6
ปีและวัยรุ่น
- การรักษาเริ่มจาก ABCDE และ supportive
care ก่อนการระบุชนิดของสารพิษ โดยใช้ toxidrome
ช่วยจำกัดการวินิจฉัย
- Fingerstick
glucose, ECG, serum acetaminophen และ salicylate
levels เป็นการตรวจพื้นฐานที่มีความสำคัญ
เพราะภาวะพิษจากสองชนิดหลังอาจไม่มีอาการในระยะแรกแต่มีการรักษาจำเพาะ
- Activated
charcoal ไม่ควรใช้เป็น routine แต่ควรเลือกใช้ในผู้ป่วยที่เหมาะสมหลังประเมินความเสี่ยงต่อการสำลักและชนิดของสารพิษ
- ในเด็กเล็ก โดยเฉพาะอายุน้อยกว่า 1 ปี
หรือมีอาการผิดปกติซ้ำ ๆ ที่อธิบายไม่ได้ ควรคำนึงถึง medical
child abuse (Munchausen syndrome by proxy) และเก็บหลักฐานทางนิติเวชอย่างเหมาะสม
หากมีข้อสงสัย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น