Serotonin Syndrome (Serotonin Toxicity)
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Serotonin
syndrome เป็นภาวะคุกคามชีวิตจาก serotonergic
overactivity มักเกิดภายใน 6–24 ชั่วโมง หลังเริ่มยา เพิ่มขนาดยา หรือเกิด drug interaction
- ลักษณะเด่นคือ Mental status change + Autonomic
hyperactivity + Neuromuscular hyperactivity
- Clonus
และ hyperreflexia (โดยเฉพาะขา)
เป็นลักษณะที่จำเพาะที่สุด และช่วยแยกจาก Neuroleptic Malignant
Syndrome (NMS)
- การรักษาหลักคือ หยุดยา serotonergic + supportive
care + benzodiazepine และพิจารณา cyproheptadine
หากอาการไม่ดีขึ้น
- Hyperthermia
>41.1°C เป็นภาวะฉุกเฉิน ต้อง sedation,
paralysis และ intubation โดยเร็ว
สาเหตุ
เกิดจาก
- Overdose
ของ serotonergic drug
- Drug
interaction
- เพิ่มขนาดยา
- เริ่มยาใหม่
ยาที่พบบ่อย
SSRI
- Fluoxetine
- Sertraline
- Paroxetine
- Escitalopram
SNRI
- Venlafaxine
- Desvenlafaxine
MAOI
(รุนแรงที่สุด)
อื่น ๆ
- Tramadol
- Meperidine
- Dextromethorphan
- Linezolid
- MDMA
- Cocaine
- Buspirone
- Fentanyl
- Triptans
Pathophysiology
เกิดจาก
การกระตุ้น
- 5-HT1A
- 5-HT2A
มากเกินไป
Clinical presentation
Triad
1. Mental status
- Anxiety
- Agitation
- Delirium
- Restlessness
- Confusion
2. Autonomic
- Tachycardia
- Hypertension
- Diaphoresis
- Hyperthermia
- Vomiting
- Diarrhea
- Mydriasis
3. Neuromuscular
- Tremor
- Hyperreflexia
- Clonus
- Ocular
clonus
- Myoclonus
- Rigidity
Neuromuscular findings มักเด่นที่ lower
extremities
Laboratory
ไม่มีการตรวจใดยืนยันโรค
Serum serotonin
ไม่มีประโยชน์
ตรวจเพื่อหาภาวะแทรกซ้อน
- CBC
- Electrolytes
- BUN/Cr
- CK
- AST/ALT
- PT/INR
- UA
- ECG
ใน intentional overdose
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level
Hunter Criteria (ดีที่สุด)
ต้องมี serotonergic exposure ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่ง
- Spontaneous
clonus
- Inducible
clonus + agitation/diaphoresis
- Ocular
clonus + agitation/diaphoresis
- Tremor
+ hyperreflexia
- Hypertonia
+ Temp >38°C + ocular หรือ inducible clonus
Sensitivity ≈84%
Specificity ≈97%
Differential diagnosis
Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)
Serotonin syndrome
- ภายใน 24 ชั่วโมง
- Hyperreflexia
- Clonus
- Tremor
NMS
- ค่อยเป็นหลายวัน
- Lead-pipe
rigidity
- Bradyreflexia
- ไม่มี clonus
Anticholinergic poisoning
Anticholinergic
- Dry
skin
- Dry
mouth
- Urinary
retention
- Decreased
bowel sounds
Serotonin syndrome
- Diaphoresis
- Hyperactive
bowel sounds
- Hyperreflexia
อื่น ๆ
- Sympathomimetic
toxicity
- Malignant
hyperthermia
- Thyroid
storm
- Meningitis
- Encephalitis
- Alcohol/benzodiazepine
withdrawal
Initial management
1. หยุด serotonergic drugs ทุกชนิด
ทันที
2. Supportive care
- Oxygen
- IV
crystalloid
- Cardiac
monitor
- Temperature
monitoring
3. Benzodiazepine
First-line
เช่น
- Lorazepam
- Diazepam
เพื่อควบคุม
- Agitation
- Tachycardia
- Hypertension
หลีกเลี่ยง physical restraint เพราะเพิ่ม muscle activity, lactic acidosis และ hyperthermia
Autonomic instability
Hypertension
ใช้ short-acting agents
- Esmolol
- Nicardipine
- Nitroprusside
Hypotension
ใช้
- Phenylephrine
- Norepinephrine
- Epinephrine
หลีกเลี่ยง
Dopamine
ในผู้ป่วย MAOI
Hyperthermia
หาก Temp >41.1°C
ต้อง
- Rapid
sequence intubation
- Neuromuscular
paralysis
- Mechanical
ventilation
- Active
cooling
- ICU
admission
ไม่มีบทบาทของ
- Acetaminophen
- Antipyretics
เพราะไข้เกิดจาก muscle hyperactivity
ไม่ใช่ hypothalamic set point
Antidote
Cyproheptadine
ข้อบ่งชี้
อาการไม่ดีขึ้นหลัง
- Benzodiazepine
- Supportive
care
Adult dose
Loading
12 mg PO/NG
จากนั้น
2 mg ทุก 2 ชั่วโมง
จนดีขึ้น
Pediatric dose
0.25 mg/kg/day
แบ่งทุก 6 ชั่วโมง
ไม่แนะนำ
- Chlorpromazine
- Olanzapine
- Bromocriptine
- Dantrolene
- Propranolol
Disposition
Mild
Observe
4–6 ชั่วโมง
Moderate
Admit
Cardiac monitor
Severe
ICU
เมื่อมี
- Hyperthermia
- Delirium
- Autonomic
instability
- Respiratory
failure
Pediatric considerations
เหมือนผู้ใหญ่
แต่ต้องระวัง
- DXM
- MDMA
- SSRI
ingestion
เป็นสาเหตุที่พบบ่อย
Prevention
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกันของ
- SSRI/SNRI
+ MAOI
- Tramadol
- Meperidine
- Dextromethorphan
- Linezolid
กับ serotonergic drugs
Clinical Pearls
- Serotonin
syndrome มักเกิดภายใน 6–24 ชั่วโมง หลังเริ่มยา เพิ่มขนาดยา หรือเกิด drug interaction และเป็นการวินิจฉัยทางคลินิก ไม่มีการตรวจเลือดที่ยืนยันโรคได้
- Clonus
และ hyperreflexia โดยเฉพาะที่ขา เป็นลักษณะสำคัญที่สุด และช่วยแยกจาก Neuroleptic
Malignant Syndrome (NMS) ซึ่งมักมี lead-pipe
rigidity และ bradyreflexia
- Hunter
Criteria เป็นเกณฑ์วินิจฉัยที่แม่นยำที่สุด โดยอาศัยการมี serotonergic
exposure ร่วมกับ clonus หรือ tremor/hyperreflexia
- การรักษาหลักคือ หยุด serotonergic agents +
supportive care + benzodiazepines ส่วน cyproheptadine
ใช้ในผู้ป่วยที่ยังมีอาการต่อเนื่องแม้ได้รับการรักษาเบื้องต้นแล้ว
- Hyperthermia
>41.1°C เป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องทำ active
cooling, sedation, neuromuscular paralysis และใส่ท่อช่วยหายใจ โดย ยาลดไข้ไม่มีประโยชน์ เนื่องจากไข้เกิดจากการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ
ไม่ใช่การเปลี่ยนแปลง hypothalamic set point
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น