Kratom (Mitragyna speciosa) Toxicity
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Kratom
เป็นพืชที่มีฤทธิ์กระตุ้นในขนาดต่ำ และออกฤทธิ์คล้าย opioid
ในขนาดสูง โดยมีสารสำคัญคือ mitragynine
- พิษเฉียบพลันส่วนใหญ่มีอาการ agitation, tachycardia,
nausea, hypertension และ seizure
- อาจเกิด sedation และ respiratory
depression โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ opioids หรือยากดประสาท
- การรักษาหลักคือ supportive care และให้
naloxone หากมี opioid-like respiratory
depression
- การใช้เรื้อรังสัมพันธ์กับ dependence, withdrawal และ cholestatic liver injury
Pharmacology
Alkaloids สำคัญ
Mitragynine
- สารหลักของ kratom
- Partial
μ-opioid receptor
agonist
- ออกฤทธิ์ที่
- μ-opioid receptor
- δ-opioid receptor
- α2-adrenergic receptor
- Serotonergic
receptor
7-Hydroxymitragynine
- Active
metabolite
- Potent
กว่า mitragynine มาก
- ผลิตภัณฑ์เชิงพาณิชย์บางชนิดมีระดับสูงผิดธรรมชาติ (สงสัย adulteration)
Pharmacokinetics
- Peak
concentration ≈50–60 นาที
- เริ่มออกฤทธิ์ 5–10 นาที
- ระยะออกฤทธิ์ประมาณ 1 ชั่วโมง
- Metabolism
- CYP3A4
- CYP2D6
- CYP2C9
- Terminal
half-life ของ mitragynine ≈23 ชั่วโมง
Clinical manifestations
Acute toxicity
พบบ่อย
- Agitation
- Irritability
- Tachycardia
- Hypertension
- Nausea
- Vomiting
- Drowsiness
- Confusion
- Tremor
- Abdominal
pain
- Hallucination
Severe toxicity
อาจพบ
- Seizure
- Respiratory
depression
- Apnea
- Cyanosis
- Coma
- Bradycardia
- Rhabdomyolysis
- Acute
kidney injury
- Cardiac
arrest
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เสียชีวิตมีการใช้หลายสารร่วมกัน
โดยเฉพาะ fentanyl หรือ opioids อื่น
Neurologic complications
- Seizure
- Agitation
- Sedation
- Coma
- Posterior
reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES) (พบได้น้อย)
Hepatotoxicity
ลักษณะเด่น
Cholestatic liver injury
อาการ
- Fatigue
- Pruritus
- Dark
urine
- Jaundice
Laboratory
- AST/ALT
100–400 U/L
- ALP
150–300 U/L
- Bilirubin
2–6 mg/dL
อาการมักเกิดหลังใช้หลายสัปดาห์ และดีขึ้นภายใน 1–2
สัปดาห์หลังหยุดใช้
Chronic effects
- Dependence
- Withdrawal
- Weight
loss
- Insomnia
- Depression
- Hallucination
- Psychosis
- Facial
hyperpigmentation
- Hypothyroidism
(พบได้น้อย)
Kratom withdrawal
คล้าย opioid withdrawal แต่รุนแรงน้อยกว่า
เริ่ม
12–24 ชั่วโมงหลังหยุดยา
อาการ
- Rhinorrhea
- Irritability
- Myalgia
- Anxiety
- Insomnia
ระยะเวลา
ประมาณ 7 วัน
Initial investigations
ควรตรวจ
- Fingerstick
glucose
- CBC
- Electrolytes
- BUN/Cr
- Liver
function tests
- CK
- ECG
- Pregnancy
test (ถ้ามีข้อบ่งชี้)
ใน overdose
- Acetaminophen
- Salicylate
- Ethanol
Toxicology
- Urine
drug screen ทั่วไปไม่สามารถตรวจ mitragynine หรือ 7-hydroxymitragynine ได้
- การตรวจระดับ mitragynine มีประโยชน์เฉพาะในงานอ้างอิงหรือนิติเวช
ไม่ช่วยเปลี่ยนการรักษาเฉียบพลัน
Differential diagnosis
- Opioid
intoxication
- Tramadol
toxicity
- Serotonin
syndrome
- Benzodiazepine
intoxication
- Ethanol
intoxication
- Anticholinergic
poisoning
- Caffeine
toxicity
- Sympathomimetic
toxicity
Management
ABC
- Airway
- Breathing
- Circulation
ให้
- IV
access
- Cardiac
monitoring
- Capnography
หากเสี่ยง hypoventilation
Activated charcoal
ไม่แนะนำเป็น routine
เหตุผล
- ดูดซึมเร็ว
- เสี่ยง aspiration หากเกิด seizure หรือซึม
- ประโยชน์จำกัด
Respiratory depression
ให้
Naloxone
ใช้ขนาดเดียวกับ opioid overdose
ไม่แนะนำ
Flumazenil
Seizure
First line
Benzodiazepine
หากไม่ตอบสนอง
- Phenobarbital
- Propofol
ดีกว่า phenytoin หรือ levetiracetam
สำหรับ toxin-induced seizure
Agitation
First line
Benzodiazepine
หลีกเลี่ยง
Dexmedetomidine
เนื่องจาก mitragynine มีฤทธิ์ที่
α2 receptor เช่นเดียวกัน
Hepatotoxicity
รักษาโดย
- หยุด kratom
- ติดตาม LFT
Withdrawal
อาการปานกลางถึงรุนแรง
แนะนำ
Buprenorphine
หากไม่ใช้ buprenorphine
พิจารณา
Clonidine
พร้อมติดตาม
- BP
- HR
Disposition
Observe 4–6 ชั่วโมง
หาก
- อาการดีขึ้น
- เดินได้
- ไม่มี respiratory depression
Admit
เมื่อมี
- Persistent
intoxication >6 ชั่วโมง
- Respiratory
depression
- Cardiovascular
instability
- Hazardous
co-ingestants
ICU
เมื่อมี
- Mechanical
ventilation
- Hemodynamic
instability
Seizure
รับไว้สังเกต
24 ชั่วโมง
Clinical Pearls
- Kratom
toxicity มีลักษณะผสมระหว่าง sympathomimetic และ opioid effects โดยขนาดต่ำทำให้ตื่นตัว
ส่วนขนาดสูงทำให้เกิด analgesia, sedation และอาจมี respiratory
depression
- ผู้ป่วยที่มี ซึมและกดการหายใจควรได้รับ naloxone
เช่นเดียวกับ opioid overdose แม้ว่าจะไม่ทราบแน่ชัดว่าเป็นพิษจาก
kratom เพียงอย่างเดียวหรือมี opioid ร่วมด้วย
- Activated
charcoal ไม่แนะนำเป็น routine เพราะ
kratom ดูดซึมเร็วและผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการชักหรือซึม
ซึ่งเพิ่มโอกาสเกิด aspiration
- การใช้เรื้อรังสัมพันธ์กับ dependence, opioid-like
withdrawal และ cholestatic liver injury ซึ่งมักดีขึ้นหลังหยุดใช้ยา
- Urine
drug screen มาตรฐานไม่สามารถตรวจพบ kratom ดังนั้นการวินิจฉัยต้องอาศัยประวัติและลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก
พร้อมค้นหาการใช้สารอื่นร่วม โดยเฉพาะ opioids, tramadol และยากดประสาท
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น