Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Neuroleptic
Malignant Syndrome (NMS) เป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาทที่เกิดจาก
dopamine blockade หรือการหยุดยา dopaminergic
อย่างรวดเร็ว
- ลักษณะสำคัญคือ Mental status change + Lead-pipe rigidity
+ Hyperthermia + Autonomic instability
- มักเกิดภายใน 1 สัปดาห์หลังเริ่มยา
เพิ่มขนาดยา หรือเปลี่ยนยา แต่สามารถเกิดได้แม้ได้รับยาขนาดเดิมเป็นเวลานาน
- การรักษาหลักคือ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ + intensive
supportive care
- ผู้ป่วยรุนแรงอาจพิจารณา benzodiazepine, bromocriptine,
amantadine หรือ dantrolene
สาเหตุ
ยาที่พบบ่อย
First-generation antipsychotics
- Haloperidol
- Fluphenazine
- Chlorpromazine
Second-generation antipsychotics
- Risperidone
- Olanzapine
- Clozapine
- Aripiprazole
- Ziprasidone
Dopamine-blocking antiemetics
- Metoclopramide
- Domperidone
- Droperidol
- Promethazine
- Prochlorperazine
Dopaminergic withdrawal
- Levodopa
withdrawal
- Dopamine
agonist withdrawal
Risk factors
- Recent
initiation
- Rapid
dose escalation
- High-potency
antipsychotics
- IM/Depot
preparations
- Switching
antipsychotics
- Dehydration
- Infection
- Surgery
- Acute
medical illness
- Concomitant
lithium
- Neurologic
disease
Pathophysiology
เกิดจาก
Central dopamine blockade
ส่งผลให้
- Hypothalamic
dysfunction →
Hyperthermia
- Nigrostriatal
dopamine blockade →
Rigidity
- Sympathetic
overactivity →
Dysautonomia
Clinical features
Tetrad
1. Mental status
- Agitation
- Delirium
- Confusion
- Mutism
- Stupor
- Coma
2. Muscle rigidity
ลักษณะเด่น
Lead-pipe rigidity
อาจพบ
- Cogwheel
rigidity
- Tremor
3. Hyperthermia
- 38°C
พบได้เกือบ 90%
- 40°C
พบได้บ่อยในรายรุนแรง
4. Autonomic instability
- Tachycardia
- Hypertension
- Labile
BP
- Tachypnea
- Profuse
diaphoresis
- Dysrhythmia
อาการอื่น
- Dysphagia
- Sialorrhea
- Dysarthria
- Dystonia
- Trismus
ลำดับการเกิดอาการ
โดยทั่วไป
1.
Mental status change
2.
Rigidity
3.
Hyperthermia
4.
Autonomic instability
Laboratory
CK
ลักษณะเด่น
- มัก >1000 U/L
- อาจสูงถึง >100,000 U/L
สัมพันธ์กับ
- Severity
- Prognosis
อื่น ๆ
- Leukocytosis
- Elevated
AST/ALT
- Elevated
LDH
- Metabolic
acidosis
- Hyperkalemia
- Hypocalcemia
- Hyponatremia/Hypernatremia
- Myoglobinuria
- AKI
- Low
serum iron
Diagnosis
ไม่มี laboratory test ยืนยัน
อาศัย
- Dopamine
antagonist exposure
- Clinical
features
- CK
elevation
- Exclusion
of other causes
DSM-5-TR Features
- Dopamine
antagonist exposure
- Hyperthermia
- Lead-pipe
rigidity
- CK ≥4
เท่าของค่าปกติ
- Altered
mental status
- Autonomic
instability
- Tachypnea
Differential diagnosis
Serotonin syndrome
NMS
- Lead-pipe
rigidity
- Brady-/normal
reflexes
- ค่อยเป็นใน 1–3 วัน
- Dopamine
antagonists
Serotonin syndrome
- Hyperreflexia
- Clonus
- Tremor
- Ocular
clonus
- GI
symptoms
- Serotonergic
drugs
- มักเกิดภายใน 24 ชั่วโมง
อื่น ๆ
- Malignant
hyperthermia
- Malignant
catatonia
- Intrathecal
baclofen withdrawal
- Anticholinergic
syndrome
- Stimulant
intoxication
- Heat
stroke
- CNS
infection
- Autoimmune
encephalitis
- Thyroid
storm
- Alcohol
withdrawal
- Tetanus
Initial management
1. หยุดยาที่เป็นสาเหตุทันที
รวมถึง
- Antipsychotics
- Dopamine
blockers
หากเกิดจาก
dopaminergic withdrawal
→
Restart dopaminergic therapy
2. ICU supportive care
- Airway
- Oxygen
- Mechanical
ventilation หากจำเป็น
- Continuous
cardiac monitoring
- IV
fluids
- Electrolyte
correction
3. Cooling
- Cooling
blanket
- Surface
cooling
- Intravascular
cooling
- Sedation
- Neuromuscular
paralysis หากรุนแรง
Acetaminophen มักไม่ได้ผล เพราะ hyperthermia เกิดจาก muscle rigidity
ไม่ใช่การเปลี่ยนแปลง hypothalamic set point
Rhabdomyolysis
ให้
- High-volume
IV isotonic saline
พิจารณา
Urine alkalinization
เฉพาะบางรายที่มี rhabdomyolysis รุนแรง และไม่มี hypocalcemia
DVT prophylaxis
ให้
- LMWH
- Heparin
Pharmacologic therapy
Benzodiazepine
ใช้ในผู้ป่วยที่มี
- Agitation
- Rigidity
เช่น
- Lorazepam
- Diazepam
Bromocriptine
Dopamine agonist
เริ่ม
2.5 mg NG ทุก 6–8 ชั่วโมง
สูงสุด
40 mg/day
หลีกเลี่ยงหากสงสัย serotonin
syndrome ร่วมด้วย
Amantadine
ทางเลือกแทน bromocriptine
100 mg PO
สูงสุด
200 mg ทุก 12 ชั่วโมง
Dantrolene
ขนาด
1–2.5 mg/kg IV
สูงสุด
10 mg/kg/day
ข้อควรระวัง
- Hepatotoxicity
- หลักฐานประสิทธิผลยังไม่ชัดเจน
ECT
พิจารณา
- Refractory
NMS
- ต้องรักษาโรคจิตต่อโดยไม่สามารถใช้ antipsychotic
Complications
- Rhabdomyolysis
- AKI
- Hyperkalemia
- Respiratory
failure
- Aspiration
pneumonia
- Arrhythmia
- DIC
- Pulmonary
embolism
- Sepsis
- Takotsubo
cardiomyopathy
Prognosis
- Recovery
ส่วนใหญ่ภายใน 4–14 วัน
- Mortality
ปัจจุบันประมาณ 5–10%
- สาเหตุเสียชีวิตมักเกิดจากภาวะแทรกซ้อน เช่น rhabdomyolysis,
AKI, respiratory failure และ sepsis
Restarting antipsychotics
หากจำเป็นต้องกลับมาใช้
- รออย่างน้อย 2 สัปดาห์ หลังหายดี
- เลือก low-potency agent
- เริ่มขนาดต่ำ
- เพิ่มขนาดช้า ๆ
- หลีกเลี่ยง lithium
- ป้องกัน dehydration
- เฝ้าระวังอาการกลับเป็นซ้ำอย่างใกล้ชิด
Clinical Pearls
- NMS
เป็นภาวะฉุกเฉินจาก dopamine blockade โดยมีลักษณะเด่นคือ lead-pipe rigidity, hyperthermia,
altered mental status และ autonomic instability
- CK
มักสูง >1,000 U/L และระดับที่สูงสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
รวมถึงความเสี่ยงต่อ rhabdomyolysis และ AKI
- การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ หยุดยาที่เป็นสาเหตุทันที และให้ aggressive
supportive care รวมถึงการระบายความร้อน การให้สารน้ำ
และการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนใน ICU หากจำเป็น
- ในผู้ป่วยที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง อาจพิจารณา benzodiazepines,
bromocriptine, amantadine หรือ dantrolene แม้ว่าหลักฐานสนับสนุนยังมาจาก observational studies และ case series เป็นหลัก
- NMS
แตกต่างจาก serotonin syndrome โดย NMS
มี lead-pipe rigidity และ hyporeflexia/normal
reflexes ขณะที่ serotonin syndrome มี
hyperreflexia, clonus และ ocular clonus
ซึ่งช่วยแยกโรคได้อย่างมีประโยชน์ในเวชปฏิบัติ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น