Anticoagulant Rodenticide Poisoning (Superwarfarin Poisoning): Clinical manifestations & Diagnosis
สารสำคัญ
First-generation
- Warfarin
- Coumatetralyl
Second-generation (Superwarfarins)
- Brodifacoum
- Bromadiolone
- Difenacoum
- Flocoumafen
- Chlorophacinone
- Diphacinone
Superwarfarins
- ออกฤทธิ์แรงกว่า
- ครึ่งชีวิตยาวมาก
- เลือดออกได้นานหลายเดือน
กลไกการเกิดพิษ
ยับยั้ง
Vitamin K epoxide reductase (VKOR)
↓
ไม่สามารถ recycle Vitamin K ได้
↓
ลดการสร้าง
Vitamin K-dependent clotting factors
- II
- VII
- IX
- X
รวมถึง
- Protein
C
- Protein
S
- Protein
Z
Toxicokinetics
Onset
ไม่มีอาการทันที
เนื่องจากต้องรอ clotting factors ถูกใช้หมดก่อน
เริ่มมี
PT/INR สูง
ประมาณ
24–48 ชั่วโมง
หลังรับสาร
Duration
Warfarin
Half-life
≈22 ชั่วโมง
Superwarfarin
Half-life
16–62 วัน
จึงเกิด
- prolonged
coagulopathy
- recurrent
bleeding
ได้นานหลายเดือน
Toxic exposure
เด็ก
กิน
<1 ซอง
ของเหยื่อความเข้มข้นต่ำ
ส่วนใหญ่
ไม่เกิดพิษสำคัญ
ผู้ใหญ่
Suicidal ingestion
หรือ
Repeated exposure
เสี่ยงเกิด
Severe coagulopathy
Clinical manifestations
ระยะแรก (<24 ชั่วโมง)
มัก
ไม่มีอาการ
ไม่มีเลือดออก
หลัง 24–48 ชั่วโมง
เริ่มเกิด
Coagulopathy
และ
Bleeding
Minor bleeding
- Epistaxis
- Gingival
bleeding
- Easy
bruising
- Ecchymosis
- Heavy
menstrual bleeding
Major bleeding
- Gross
hematuria ★
- GI
bleeding
- Retroperitoneal
bleeding
- Intracranial
hemorrhage ★
Massive bleeding
อาจเกิด
Hemorrhagic shock
มี
- Tachycardia
- Hypotension
- Tachypnea
- Pallor
Intracranial hemorrhage
อาจพบ
- Coma
- Focal
deficit
- Cushing
response
- Increased
ICP
History
ควรถาม
- ชื่อสาร
- ชื่อการค้า
- เวลาได้รับ
- ปริมาณ
- Acute
หรือ repeated exposure
- Co-ingestion
- Anticoagulant
use
- Liver
disease
- Bleeding
disorder
Physical examination
ประเมิน
Vital signs
ตรวจหา
- Bruising
- Hematoma
- Gum
bleeding
- Epistaxis
- Hematuria
- Melena
- Neurologic
deficit
Laboratory
Small accidental ingestion
เด็กแข็งแรง
กินน้อย
(<1 packet)
ไม่จำเป็นต้องตรวจเลือด
Toxic accidental exposure
ตรวจ
PT / INR
ที่
48–72 ชั่วโมง
Intentional ingestion
ตรวจทันที
- PT
- INR
- aPTT
เพื่อเป็น baseline
แม้ผลปกติ
จากนั้น
Repeat
36–48 ชั่วโมง
ถ้ามี bleeding
ตรวจเพิ่ม
- CBC
- Blood
type / crossmatch
- Urine
blood
- Stool
occult blood
- Fibrinogen
- FDP
ตามตำแหน่งเลือดออก
อาจต้อง
- CT
brain
- CT
abdomen
- Ultrasound
Characteristic laboratory findings
- PT ↑
- INR ↑
- aPTT
↑
เกิด
หลัง
36–48 ชั่วโมง
Confirmatory test
Serum
Rodenticide concentration
(Liquid chromatography-mass spectrometry)
ใช้ในกรณี
- Factitious
disorder
- Child
abuse
- Unknown
exposure
- Medicolegal
cases
ไม่เหมาะใช้ในการรักษาเฉียบพลัน
เพราะใช้เวลานาน
Diagnosis
วินิจฉัยจาก
ประวัติได้รับสาร
ร่วมกับ
- PT/INR
prolonged
- Clinical
bleeding
หลังได้รับสาร
ประมาณ
36–48 ชั่วโมง
Differential diagnosis
ผู้ป่วยที่มาด้วย
Bleeding + prolonged PT
ควรแยกจาก
- Warfarin
overdose
- Liver
disease
- Vitamin
K deficiency
- DIC
- Congenital
factor deficiency
- DOAC/VKA
use
- Massive
transfusion
Monitoring timeline
|
เวลา |
สิ่งที่ควรทำ |
|
0 ชั่วโมง |
History, Physical examination,
Baseline PT/INR (ถ้า intentional หรือ toxic
exposure) |
|
24 ชั่วโมง |
ส่วนใหญ่ยังไม่มีอาการ |
|
36–48 ชั่วโมง |
Repeat PT/INR → ระยะเริ่มเกิด coagulopathy |
|
48–72 ชั่วโมง |
ประเมิน bleeding
และตัดสินใจรักษา |
Poor prognostic features
- Intentional
ingestion
- Large
ingestion
- Superwarfarin
exposure
- Gross
hematuria
- GI
bleeding
- Intracranial
hemorrhage
- Hemorrhagic
shock
- Persistent
INR elevation
Key Pearls
✓ Anticoagulant rodenticides ไม่ทำให้เลือดออกทันที เพราะต้องรอการหมดลงของ clotting
factors จึงเริ่มเกิด PT/INR สูงหลัง 24–48
ชั่วโมง
✓ Superwarfarins (เช่น Brodifacoum) มีครึ่งชีวิตยาวมาก (16–62
วัน) ทำให้เกิด coagulopathy และเลือดออกซ้ำได้นานหลายเดือน
✓ เด็กที่กิน เหยื่อความเข้มข้นต่ำ
<1 ซองโดยไม่ได้ตั้งใจ และไม่มีโรคประจำตัว
มัก ไม่จำเป็นต้องตรวจ PT/INR เพราะความเสี่ยงเกิดพิษต่ำมาก
✓ Intentional ingestion หรือ รับสารปริมาณมาก ควรตรวจ Baseline PT/INR/aPTT และ ตรวจซ้ำที่ 36–48 ชั่วโมง แม้ครั้งแรกผลปกติ
✓ อาการเลือดออกที่พบบ่อย
ได้แก่ hematuria, epistaxis, gingival bleeding, ecchymosis ส่วน intracranial hemorrhage เป็นภาวะที่อันตรายที่สุด
✓ การวินิจฉัยอาศัย
ประวัติการได้รับสารร่วมกับ PT/INR ที่ยาวขึ้น ส่วนการตรวจระดับ brodifacoum/rodenticide ในเลือด ใช้ยืนยันการได้รับสารในกรณีพิเศษ เช่น คดีความ, factitious
disorder หรือ medical child abuse มากกว่าการดูแลผู้ป่วยเฉียบพลัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น