Paraquat และ Diquat Poisoning
กลไกการเกิดพิษ
Paraquat และ Diquat เป็น bipyridyl
herbicides
เกิดพิษจาก
- Redox
cycling
- สร้าง Reactive oxygen species (ROS)
- Oxidative
stress
- Lipid
peroxidation
- Mitochondrial
dysfunction
- Cell
death
Paraquat สะสมใน alveolar type
II pneumocytes มากกว่า → ทำให้เกิด pulmonary
fibrosis ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของ paraquat
Toxic dose
Paraquat
- เพียง 10 mL ของสารเข้มข้น 20–24%
→ ทำให้เกิดพิษรุนแรง
- 30 mL
มักเสียชีวิต
Diquat
20–50 mL ของสารเข้มข้น 20%
ทำให้เกิดพิษรุนแรง
Clinical features
อาการมักเริ่ม
ภายใน
12 ชั่วโมง
แต่ Diquat อาจ delayed
ได้ถึง
24–48 ชั่วโมง
Early manifestations
Oropharyngeal burns ★
อาการเด่นที่สุด
- Mouth
ulcer
- Odynophagia
- Painful
swallowing
- Oral
necrosis
Gastrointestinal
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal
pain
- Diarrhea
- Dehydration
Acute kidney injury ★
เกิดจาก
- Acute
tubular necrosis
- Volume
depletion
เป็นตัวบ่งชี้
Poor prognosis
Metabolic acidosis
เกิดจาก
- Lactate
- AKI
- Shock
- Mitochondrial
toxicity
Liver injury
- AST/ALT
สูง
- Hepatitis
Multi-organ failure
อวัยวะสำคัญ
- Lung
- Kidney
- Liver
- Heart
Paraquat-specific findings
Acute lung injury
- Dyspnea
- Hypoxia
- Bilateral
infiltrates
- ARDS
Pulmonary fibrosis ★
เกิดหลัง
หลายวันถึงหลายสัปดาห์
เป็นสาเหตุการเสียชีวิตสำคัญ
Pneumomediastinum
เป็น
Poor prognostic sign
ถ้ามี
Subcutaneous emphysema
มักสัมพันธ์กับ
Mediastinitis และ mortality สูง
Diquat-specific findings
CNS toxicity
- Agitation
- Drowsiness
- Seizure
- Coma
- Brain
edema
- Brainstem
hemorrhage
Paralytic ileus
เกิด
1–4 วัน
สัมพันธ์กับ
Poor prognosis
Physical examination
ประเมิน
Airway
ดู
- Oral
ulcer
- Pharyngeal
burn
Respiratory
- RR
- SpO₂
- Crackles
- Subcutaneous
emphysema
Cardiovascular
- BP
- HR
Skin/Eye
หาการสัมผัส
- Corneal
injury
- Chemical
burn
Laboratory
ตรวจ
- CBC
- Electrolytes
- BUN/Cr
- AST/ALT
- ABG/VBG
- Lactate
- ECG
ติดตามทุก
6–12 ชั่วโมง
ใน 48 ชั่วโมงแรก
Prognostic markers
Poor prognosis
- Rising
creatinine
- High
lactate
- AKI
- Persistent
hypoxia
- Metabolic
acidosis
- Multi-organ
failure
Dithionite test ★
ใช้ยืนยันการได้รับสาร
Urine
ประมาณ
6 ชั่วโมง
หลังรับสาร
ผล
- Blue
→ Paraquat
- Green
→ Diquat
สีเข้ม
→ ความเข้มข้นสูง
→ พยากรณ์โรคแย่กว่า
Imaging
CXR
หา
- ARDS
- Bilateral
infiltrates
- Pneumomediastinum
- Fibrosis
Brain CT/MRI
ใน Diquat
เมื่อสงสัย
- Brain
edema
- Hemorrhage
Initial management
ABC
ประเมิน
- Airway
- Breathing
- Circulation
Oxygen ★
หลีกเลี่ยงการให้ออกซิเจน
หาก
SpO₂ ≥90%
เพราะ
Oxygen
เพิ่มการสร้าง free radicals
ทำให้พิษของ paraquat รุนแรงขึ้น
ให้เฉพาะ
SpO₂ <90%
หรือ hypoxia ชัดเจน
IV fluid
ให้
Isotonic crystalloid
แก้
- Dehydration
- Hypotension
Activated charcoal ★
ให้เร็วที่สุด
ภายใน
ประมาณ
2 ชั่วโมง
Dose
1 g/kg
(Max 50 g)
ห้าม
- Gastric
lavage
- Forced
emesis
เนื่องจาก
เพิ่ม corrosive injury
(ยกเว้นดูดสารออกทาง NG tube ในรายที่มาถึงเร็วมากก่อนให้ charcoal ตามดุลยพินิจผู้เชี่ยวชาญ)
Extracorporeal therapy
ถ้าเริ่มได้
ภายใน
4 ชั่วโมง
พิจารณา
- Hemoperfusion
- Hemodialysis
ประโยชน์ลดลงมาก
เมื่อเริ่มช้า
Antioxidant therapy
พิจารณา
N-acetylcysteine (NAC)
แม้หลักฐานยังจำกัด
บางศูนย์ใช้
- Deferoxamine
- Vitamin
C
- Vitamin
E
- Melatonin
แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน
Steroid
สำหรับ
Paraquat
ให้
Dexamethasone
เพื่อหวังลด
Pulmonary fibrosis
ไม่แนะนำ
Cyclophosphamide routine
เพราะหลักฐานไม่สนับสนุน
Kidney replacement therapy
ใช้เมื่อ
มีข้อบ่งชี้มาตรฐานของ AKI
ไม่ได้ช่วยกำจัดสารพิษหากเริ่มล่าช้า
Topical exposure
ล้าง
Skin
ด้วย
Soap + Water
15 นาที
Eye exposure
Irrigate
30 นาที
ด้วย Normal saline
Observation
ผู้ป่วยไม่มีอาการ
เฝ้าสังเกต
อย่างน้อย
12 ชั่วโมง
ถ้าเป็น Diquat และอาการดีขึ้นเร็ว
ยังควร Admit เพราะพิษอาจเกิดช้าได้ถึง
48 ชั่วโมง
Poor prognostic factors
- รับสารปริมาณมาก
- Oral
ulcer รุนแรง
- AKI
- Rising
creatinine
- Lactate
สูง
- Persistent
hypoxia
- ARDS
- Pneumomediastinum
- Metabolic
acidosis
- Shock
- Multi-organ
failure
Key Pearls
✓ Paraquat และ Diquat
เป็นสารกำจัดวัชพืชที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงมากหลังการรับประทาน
✓ Paraquat ทำให้
pulmonary fibrosis ส่วน Diquat มักเด่นที่ CNS toxicity และ ileus
✓ Oral ulcer + AKI +
metabolic acidosis เป็นลักษณะสำคัญของพิษจาก bipyridyl
herbicides
✓ ห้ามให้ออกซิเจนโดยไม่จำเป็น เพราะ oxygen เพิ่มการสร้าง free radicals และอาจทำให้พิษของ paraquat รุนแรงขึ้น
ให้เฉพาะเมื่อ SpO₂ <90% หรือมี hypoxemia
ชัดเจน
✓ Activated charcoal ควรให้ภายใน 2 ชั่วโมง และ
Hemoperfusion/Hemodialysis มีประโยชน์มากที่สุดหากเริ่มภายใน
4 ชั่วโมง
✓ Urine dithionite test เป็นการตรวจ bedside ที่ช่วยยืนยันการได้รับสาร (Blue
= Paraquat, Green = Diquat) และสีที่เข้มสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่แย่ลง
✓ การรักษาหลักยังคงเป็น
การประคับประคอง, การแก้ไขภาวะไตวายและกรดเกิน,
การให้ N-acetylcysteine และ Dexamethasone
(ใน paraquat) ในบางศูนย์
แม้ว่าหลักฐานด้านการลดอัตราตายยังมีข้อจำกัด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น