วันจันทร์ที่ 20 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Baclofen and Phenibut Poisoning & Withdrawal

Baclofen and Phenibut Poisoning & Withdrawal

1. ประเด็นสำคัญ

  • Baclofen และ Phenibut เป็น GABA-B receptor agonists
  • เกินขนาดทำให้
    • CNS depression
    • respiratory depression
    • hypotension
    • coma
    • paradoxical agitation/psychosis
  • Withdrawal อันตรายกว่าพิษหลายกรณี
    • hyperthermia
    • severe rigidity
    • rhabdomyolysis
    • seizures
    • multiorgan failure
  • ไม่มี antidote
  • รักษาหลักคือ supportive care
  • Baclofen ขับออกทางไตเป็นหลัก → CKD เสี่ยง toxicity สูง

2. Pharmacology

Baclofen

  • GABA-B agonist
  • ลด muscle spasticity
  • oral หรือ intrathecal pump

ขับออก

  • kidney ~70%
  • hepatic metabolism เพียงเล็กน้อย (~15%)

Half-life

  • ปกติ 2–7 hr
  • CKD อาจยาวถึง 80 hr

Phenibut

  • GABA-B agonist
  • มีฤทธิ์คล้าย gabapentin (α2δ calcium channel)
  • ใช้เป็น nootropic ในบางประเทศ
  • ซื้อทาง internet ได้
  • ไม่มี FDA approval

3. Toxic dose risk factors

  • Intentional overdose
  • High-dose baclofen (>80 mg/day)
  • CKD
  • Intrathecal pump malfunction
  • Co-ingestion
    • opioid
    • benzodiazepine
    • gabapentin

4. Clinical manifestations

Vital signs

พบได้แก่

  • hypothermia
  • hypoventilation
  • bradycardia
  • hypotension

แต่ Phenibut อาจพบ

  • tachycardia
  • hypertension
  • diaphoresis

CNS

Mild

  • nausea
  • vomiting
  • drowsiness

Severe

  • coma
  • respiratory failure
  • hypotonia
  • areflexia
  • myoclonus
  • dystonia
  • rigidity
  • tremor
  • seizure

ประมาณ

30–50% ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ

Psychiatric

พบได้ทั้ง overdose และ withdrawal

  • agitation
  • delirium
  • paranoia
  • hallucination
  • psychosis

Cardiovascular

  • hypotension
  • bradycardia
  • rare Takotsubo cardiomyopathy

5. Baclofen overdose อาจเลียนแบบ Brain Death

อาจพบ

  • ไม่มี brainstem reflex
  • burst suppression EEG
  • deep coma

อย่าประกาศ brain death จนกว่าจะตัด drug intoxication ได้

6. Investigation

Routine

  • DTX
  • CBC
  • Electrolytes
  • BUN/Cr
  • LFT
  • ECG
  • Acetaminophen
  • Salicylate
  • Ethanol
  • Pregnancy test

เพิ่มเติมตามอาการ

  • CK
  • Coagulation
  • CXR
  • UA
  • CT brain
  • LP หากสงสัย CNS infection

Serum baclofen level

  • ไม่ช่วยรักษา
  • ไม่ควรรอผล

7. Intrathecal pump

ถ้ามี pump ต้องคิดถึง

Overdose

  • programming error
  • overdose
  • pump malfunction

Withdrawal

  • battery failure
  • catheter kink
  • catheter fracture
  • reservoir empty
  • programming error

ต้องรีบติดต่อทีมที่ดูแล pump

8. Differential diagnosis

Sedative toxidrome

  • opioid
  • benzodiazepine
  • barbiturate
  • GHB
  • gabapentin
  • pregabalin
  • ethanol

Agitated delirium

  • anticholinergic poisoning
  • stimulant
  • meningitis
  • encephalitis
  • sepsis
  • metabolic causes

Hyperthermia + rigidity

  • Baclofen withdrawal
  • Neuroleptic malignant syndrome
  • Serotonin syndrome
  • Malignant hyperthermia

9. Management

ABC

  • Airway
  • Oxygen
  • IV access
  • Cardiac monitor

Fluid

  • Normal saline/LR
  • 10–20 mL/kg หาก hypotension

Activated charcoal

ไม่แนะนำ routine

พิจารณาเฉพาะ

  • ingestion <1 hr
  • asymptomatic
  • airway protected

10. CNS depression

รักษา

  • oxygen
  • airway support
  • intubation หากจำเป็น

อาจให้

Naloxone

หากสงสัย opioid co-ingestion

Flumazenil ไม่แนะนำ

11. Seizure

First line

  • Benzodiazepine

Second line

  • Phenobarbital
  • Propofol

หลีกเลี่ยง phenytoin

12. Agitation

First line

  • Benzodiazepine

ถ้ารุนแรง

  • Propofol
  • Dexmedetomidine
  • Phenobarbital
  • Intubation

13. Hemodialysis

ช่วยใน Baclofen toxicity เมื่อ

  • severe poisoning
  • coma
  • mechanical ventilation
  • AKI stage 2–3
  • CKD stage III–V

เนื่องจาก baclofen

  • protein binding ต่ำ
  • Vd ต่ำ
  • renal clearance สูง

ไม่แนะนำในผู้ป่วยไตปกติ

เพราะไม่ได้ลด mortality หรือระยะเวลาใช้ ventilator อย่างมีนัยสำคัญ

14. Intrathecal overdose

รักษา

  • ลด dose
  • หยุด pump ชั่วคราว
  • supportive care

รายที่รุนแรงมาก

อาจพิจารณา

  • ถอน CSF ประมาณ 30 mL

15. Disposition

ICU

  • respiratory failure
  • hypotension
  • mechanical ventilation
  • severe co-ingestion

Observation

  • อย่างน้อย 4–6 hr

Discharge ได้เมื่อ

  • mental status ปกติ
  • เดินได้
  • ไม่มี respiratory depression

16. Baclofen Withdrawal

Oral withdrawal

เริ่ม

1–4 วัน

อาการ

  • anxiety
  • insomnia
  • tachycardia
  • hypertension
  • diaphoresis
  • hallucination
  • psychosis
  • seizures
  • worsening spasticity
  • hyperthermia
  • rhabdomyolysis

Treatment

ให้ Baclofen กลับทันที

หลังดีขึ้นจึง taper

Intrathecal withdrawal

เริ่มเร็ว

ภายใน

hours–2 days

รุนแรงกว่า oral

อาการ

  • severe rigidity
  • hyperthermia
  • rhabdomyolysis
  • DIC
  • dysrhythmia
  • multiorgan failure
  • coma
  • death

Treatment

ดีที่สุดคือ

Restart intrathecal baclofen

หากยังทำไม่ได้

  • High-dose oral baclofen
  • Benzodiazepine
  • Propofol
  • Barbiturate

เป็นการประคับประคองชั่วคราว

17. Phenibut Withdrawal

อาการ

  • anxiety
  • insomnia
  • agitation
  • hallucination
  • tremor
  • myoclonus
  • rigidity
  • seizures
  • hyperthermia
  • rhabdomyolysis

รักษา

  • Benzodiazepine
  • Baclofen replacement
  • ICU support

มีรายงานใช้หลักการ

Phenibut 1 g/day ≈ Baclofen 10 mg/day

แล้วค่อย taper

Pearls

  • Baclofen overdose อาจเลียนแบบ brain death
  • Withdrawal มี mortality สูงกว่า overdose หากวินิจฉัยช้า
  • CKD เพิ่มความเสี่ยงพิษจาก baclofen แม้ใช้ขนาดรักษา
  • Hemodialysis มีประโยชน์เฉพาะ severe baclofen toxicity ร่วมกับไตเสื่อม
  • Intrathecal baclofen withdrawal เป็น medical emergency ต้องรีบคืน baclofen ทาง intrathecal หากเป็นไปได้
  • ไม่มี antidote สำหรับ Baclofen หรือ Phenibut; การรักษาหลักคือ aggressive supportive care และจัดการภาวะ withdrawal อย่างทันท่วงที

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)