Sulfonylurea Toxicity / Sulfonylurea-induced Hypoglycemia
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Sulfonylurea
overdose ทำให้ persistent hyperinsulinemic
hypoglycemia
- เด็กเล็กกินเพียง 1 เม็ด ก็เกิด hypoglycemia รุนแรงได้
- Dextrose
เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ เพราะกระตุ้น
insulin release →
recurrent hypoglycemia
- Octreotide
เป็น antidote หลัก ใน symptomatic overdose
- ต้องเฝ้าระวัง recurrent hypoglycemia อย่างน้อย
24 ชั่วโมง
กลไก
Sulfonylurea
→ ปิด ATP-sensitive K⁺ channel ของ pancreatic
β-cell
→
membrane depolarization
→ Ca²⁺
influx
→
insulin secretion ↑
→
hypoglycemia
ปัจจัยเสี่ยง
เสี่ยงเกิด hypoglycemia มากขึ้นเมื่อมี
- อายุ >65 ปี
- CKD
- Liver
disease
- Poor
oral intake
- Polypharmacy
- Drug
interaction (macrolides, azoles, quinolones ฯลฯ)
- Long-acting
sulfonylurea
- Glyburide
(glibenclamide)
- Chlorpropamide
อาการ
Neuroglycopenia
- confusion
- dysarthria
- dizziness
- hemiparesis
- behavioral
change
- seizure
- coma
อาจเลียนแบบ stroke ได้
Adrenergic symptoms
- sweating
- tremor
- palpitation
- anxiety
- nausea
Investigation
Bedside
- Fingerstick
glucose (ทันที)
Laboratory
- Electrolytes
- Creatinine
- LFT ตามข้อบ่งชี้
- ECG
- Acetaminophen
level (intentional overdose)
- Salicylate
level
- Pregnancy
test
หากวินิจฉัยยาก
- insulin
- C-peptide
- proinsulin
(สูงจาก endogenous insulin)
การรักษา
1. แก้ hypoglycemia
Adult
D50W
25 g IV
(50 mL D50)
สามารถให้ซ้ำได้
Pediatric
ให้ glucose
0.5–1 g/kg
ตัวอย่าง
- D10W
5–10 mL/kg
- D25W
2–4 mL/kg
- D50W
1–2 mL/kg
หากสงสัยขาด thiamine
Thiamine
100 mg IV
ก่อนหรือพร้อม glucose
Glucagon
ใช้เฉพาะ
"bridge"
ระหว่างรอ IV access
- IM 5
mg
ประสิทธิภาพจำกัด
2. ให้รับประทานอาหาร
เมื่อรู้สึกตัวดี
รับประทาน
- complex
carbohydrate
- calorie-rich
meal
เพราะ D50 ให้พลังงานเพียงประมาณ
100 kcal
Octreotide (Antidote)
Indication
Symptomatic sulfonylurea overdose
หรือ recurrent hypoglycemia
หลังให้ dextrose
Adult
50–100 mcg
SC หรือ IV
ทุก 6 ชั่วโมง
Pediatric
1–2 mcg/kg
(max 100 mcg)
ทุก 6 ชั่วโมง
ระยะเวลา
ให้
24 ชั่วโมง
จากนั้น
เฝ้าระวังต่ออีก
24 ชั่วโมง
หากน้ำตาลตกซ้ำ
→
restart octreotide อีก 24 ชั่วโมง
ทำไมต้องให้ Octreotide
Dextrose
↓
blood sugar ↑
↓
insulin หลั่งเพิ่ม
↓
น้ำตาลตกซ้ำ
(rebound hypoglycemia)
Octreotide
↓
ยับยั้ง insulin secretion
↓
ป้องกัน recurrent hypoglycemia
Monitoring
หลัง correction
- glucose
ทุก 30 นาที ×2 ครั้ง
ถ้าคงที่
↓
ทุก 4–6 ชั่วโมง
Dextrose infusion (ถ้าจำเป็น)
Adult
D5W
75–100 mL/hr
เด็ก
Glucose infusion
6–9 mg/kg/min
Activated charcoal
พิจารณาเมื่อ
- ภายใน 2 ชั่วโมง
- airway
ปลอดภัย
ไม่ควรใส่ท่อช่วยหายใจ
"เพื่อให้ charcoal อย่างเดียว"
Hemodialysis
ไม่มีประโยชน์
เพราะ
- protein
binding สูง
Hemoperfusion
มีเพียงรายงานผู้ป่วย
การสังเกตอาการ
Intentional overdose
- Admit
- Octreotide
- Observe
อย่างน้อย 24 ชม.
- Monitor
อีก 24 ชม. หลังหยุด octreotide
Therapeutic hypoglycemia (ไม่ได้ overdose)
- Dextrose
- งด sulfonylurea
- Admit
24 ชั่วโมง
- หาก hypoglycemia ซ้ำ
→ เริ่ม octreotide
Pediatric ingestion
แม้กิน
1 เม็ด
ก็อาจเกิด hypoglycemia ได้
แนะนำ
Observe
12–24 ชั่วโมง
โดยเฉพาะ
- เด็ก <5 ปี
- Long-acting
agent
- Extended-release
- Evening
ingestion
ข้อควรระวัง
- Hypoglycemia
อาจเกิดช้าหลายชั่วโมงหลังรับประทาน
- Glyburide/Glibenclamide
มีโอกาสเกิด prolonged hypoglycemia สูง
- CKD เพิ่มความเสี่ยง recurrent hypoglycemia ประมาณ
4 เท่า
- Chlorpropamide
อาจทำให้ SIADH และ hyponatremia ได้
Clinical Pearls
- Octreotide
+ Dextrose เป็นมาตรฐานในการรักษา symptomatic
sulfonylurea overdose
- อย่าใช้ Dextrose เพียงอย่างเดียว เพราะเสี่ยง rebound hypoglycemia
- เด็กกิน เพียง 1 เม็ด ก็ถือว่ามีความเสี่ยง ต้องเฝ้าระวังในโรงพยาบาล
- ผู้ป่วยที่ได้รับ octreotide ต้องเฝ้าระวัง 24
ชั่วโมงหลังหยุดยา เนื่องจากอาจเกิด hypoglycemia
ซ้ำได้
- การให้ activated charcoal มีประโยชน์เฉพาะในผู้ป่วยที่มาถึงเร็ว
(<2 ชั่วโมง)
และสามารถป้องกันทางเดินหายใจได้อย่างเหมาะสม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น