Factitious Hypoglycemia (Surreptitious / Accidental Hypoglycemia)
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Factitious
hypoglycemia คือ ภาวะน้ำตาลต่ำจากการได้รับ insulin
หรือ insulin secretagogue (sulfonylurea/meglitinide)
โดยไม่ได้มีข้อบ่งใช้หรือได้รับโดยไม่ตั้งใจ
- ไม่ควรรีบกล่าวหาว่าเป็นการแอบใช้ยา เพราะอาจเกิดจาก dispensing
error, administration error หรือยาปลอม/สมุนไพรปนเปื้อน
- การวินิจฉัยอาศัย การเก็บเลือดขณะเกิด hypoglycemia
เพื่อตรวจ insulin, C-peptide, proinsulin และ sulfonylurea/meglitinide screen
- จุดสำคัญคือ แยก exogenous insulin ออกจาก
endogenous hyperinsulinism (เช่น insulinoma)
สาเหตุ
1. Insulin
- ฉีด insulin เอง
- ได้รับจากผู้อื่น
- Suicide
attempt
- Factitious
disorder
2. Insulin secretagogues
- Sulfonylurea
- Meglitinide
3. Accidental exposure
- จ่ายยาผิด
- กินยาของสมาชิกในบ้าน
- สมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์ปลอมปน sulfonylurea
- ยาเพิ่มสมรรถภาพทางเพศผิดกฎหมายที่ปน glyburide
เมื่อใดควรสงสัย
- Hypoglycemia
ไม่ทราบสาเหตุ
- เกิดไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร
- เกิดซ้ำหลายครั้ง
- บุคลากรทางการแพทย์ หรือเข้าถึงยาได้ง่าย
- ผู้ป่วยเบาหวานที่ hypoglycemia ต่อเนื่องแม้ลดหรือหยุดยาแล้ว
- สงสัย insulinoma แต่ผลตรวจไม่สอดคล้อง
Initial evaluation
History
ซักประวัติ
- ยาที่ใช้ทั้งหมด
- สมุนไพร
- OTC
- ยาของคนในบ้าน
- วิธีจัดยา
- อาชีพ
- การเข้าถึง insulin หรือ sulfonylurea
- ประวัติ suicide / psychiatric illness
ตรวจกล่องยาจริง
ให้ผู้ป่วยนำ
- ยาทุกชนิด
- สมุนไพร
- อาหารเสริม
มาตรวจ
Investigation
ต้องเก็บเลือดขณะเกิด hypoglycemia
ตรวจพร้อมกัน
- Plasma
glucose
- Insulin
- C-peptide
- Proinsulin
- Sulfonylurea
/ meglitinide screen
เพิ่มเติม
- Anti-insulin
antibody (เมื่อมีข้อบ่งชี้)
การแปลผล
Exogenous insulin
พบ
- Insulin
↑
- C-peptide
↓
- Proinsulin
↓
- Sulfonylurea
negative
สรุป
→ ฉีด insulin จากภายนอก
Sulfonylurea / Meglitinide
พบ
- Insulin
↑
- C-peptide
↑
- Proinsulin
↑
- Sulfonylurea
positive
สรุป
→
Secretagogue-induced hypoglycemia
Insulinoma
พบ
- Insulin
↑
- C-peptide
↑
- Proinsulin
↑
- Sulfonylurea
negative
Autoimmune hypoglycemia
พบ
- Insulin
สูงมาก (มัก >1000 µU/mL)
- C-peptide
สูง
- Anti-insulin
antibody positive
ตารางสรุปการแปลผล
|
สาเหตุ |
Insulin |
C-peptide |
Proinsulin |
Sulfonylurea |
|
Exogenous insulin |
↑ |
↓ |
↓ |
− |
|
Sulfonylurea |
↑ |
↑ |
↑ |
+ |
|
Insulinoma |
↑ |
↑ |
↑ |
− |
|
Autoimmune insulin syndrome |
↑↑ |
↑ |
↑ |
− |
ข้อควรระวัง
Insulin assay
- ไม่ใช่ทุก assay ตรวจพบ insulin analog
- Lispro,
Aspart, Glargine, Degludec อาจให้ผล insulin ต่ำปลอม
- หากสงสัย ควรใช้ assay ที่ตรวจ insulin
analog ได้ หรือ LC-MS/MS
Sulfonylurea assay
ควรใช้วิธีที่ตรวจได้ทั้ง
- Sulfonylurea
- Meglitinide
เช่น LC-MS/MS
การรักษาเฉียบพลัน
Mild hypoglycemia
ให้
15–20 g glucose ทางปาก
เช่น
- glucose
tablet
- น้ำหวาน
- น้ำผลไม้
Severe hypoglycemia
นอกโรงพยาบาล
Glucagon
0.5–1 mg
- IM
- SC
- Intranasal
ในโรงพยาบาล
D50W
25 g IV
จากนั้น
- glucose
infusion
หรือ - รับประทานอาหาร
Sulfonylurea-induced recurrent hypoglycemia
ให้
Octreotide
ร่วมกับ dextrose
โดยเฉพาะ intentional overdose หรือ hypoglycemia ที่เกิดซ้ำ
Long-term management
- ประเมินโรคทางจิตเวช (Factitious disorder / Suicide risk)
- ปรึกษาจิตแพทย์
- ประชุมร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว
- หลีกเลี่ยงการกล่าวโทษหรือกล่าวหาผู้ป่วย
- ป้องกันการเข้าถึงยาในอนาคต
Clinical Pearls
- Factitious
hypoglycemia เป็น diagnosis of exclusion ที่ควรนึกถึงในผู้ป่วย hypoglycemia ไม่ทราบสาเหตุ
- เก็บเลือดก่อนให้ glucose หากทำได้โดยไม่ทำให้การรักษาล่าช้า เพื่อส่งตรวจ insulin, C-peptide, proinsulin และ
sulfonylurea screen
- Insulin
สูง + C-peptide ต่ำ = Exogenous
insulin
- Insulin
สูง + C-peptide สูง ต้องแยก insulinoma
ออกจาก sulfonylurea โดยอาศัย sulfonylurea
screen
- ผู้ป่วยที่ใช้ insulin analog อาจมีผล insulin
assay ปกติหรือต่ำ หากชุดตรวจไม่สามารถตรวจจับ analog ได้ จึงควรทราบข้อจำกัดของห้องปฏิบัติการก่อนแปลผล
- แนวทางสื่อสารกับผู้ป่วยควรใช้ท่าที ไม่ตัดสิน (nonjudgmental
approach) เพราะอาจเป็นอุบัติเหตุจากการจ่ายยา
การรับประทานยาผิด หรือการปนเปื้อนของผลิตภัณฑ์ ไม่ใช่การใช้ยาโดยเจตนาเสมอไป
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น