Isoniazid (INH) Poisoning
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- พิษเฉียบพลันของ Isoniazid (INH) มีลักษณะเด่นคือ
refractory seizures + high anion gap metabolic (lactic) acidosis
+ altered mental status
- Pyridoxine
(Vitamin B6) เป็น antidote และต้องให้ร่วมกับ
benzodiazepine
- Phenytoin/Fosphenytoin
ไม่มีประสิทธิภาพ ในการรักษา INH-induced
seizures
- อาการมักเริ่มภายใน 30 นาที–2 ชั่วโมง หลังรับประทาน
กลไก
INH
↓
ทำให้เกิด functional pyridoxine
deficiency
- จับและทำลาย pyridoxine
- ยับยั้ง pyridoxine phosphokinase
↓
ลดการสร้าง Pyridoxal-5-phosphate
↓
ลดการสร้าง GABA
↓
CNS excitation
↓
Seizure / Status epilepticus
Chronic toxicity
- Peripheral
neuropathy
- Hepatotoxicity
เกิดจาก pyridoxine deficiency และ hepatotoxic metabolites
Toxic dose
- ≥20
mg/kg เพิ่มความเสี่ยงชัก
- ผู้ใหญ่บางรายเพียง 2 g ก็เกิดพิษได้
Clinical presentation
Acute poisoning
Neurologic
- altered
mental status
- agitation
- coma
- seizure
- refractory
status epilepticus
Vital signs
- tachycardia
- tachypnea
- hyperthermia
Complications
- aspiration
- hypoxia
- rhabdomyolysis
- anoxic
brain injury
Chronic toxicity
Peripheral neuropathy
- bilateral
numbness
- tingling
- burning
sensation
Hepatotoxicity
สงสัยเมื่อ
- AST
>3× ULN ร่วมกับอาการ
หรือ - AST
>5× ULN แม้ไม่มีอาการ
Investigation
Laboratory
- Blood
glucose
- Electrolytes
- ABG/VBG
- Serum
lactate
- CK
- LFT
- Creatinine
- Pregnancy
test
หาก intentional overdose
- Acetaminophen
- Salicylate
- ECG
Serum INH level ไม่มีประโยชน์ในการรักษาเฉียบพลัน
Differential diagnosis
ควรนึกถึงเมื่อมี
Status epilepticus ที่ดื้อต่อ benzodiazepine
ร่วมกับ
- ประวัติใช้ INH
- วัณโรค
- อพยพจากพื้นที่ endemic TB
การรักษา
1. ABC
เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจหาก
- coma
- recurrent
seizure
- status
epilepticus
หากต้องใช้ neuromuscular blocker
ควรเลือก
Succinylcholine
หลีกเลี่ยง long-acting NMBA หากเป็นไปได้ เพราะอาจบดบัง ongoing seizure
2. Activated charcoal
ให้เมื่อ
- ภายใน 1–2 ชั่วโมง
- Airway
ปลอดภัย
ขนาด
1 g/kg
ไม่ควรใส่ท่อเพียงเพื่อให้ charcoal
Antidote
Pyridoxine (Vitamin B6)
ถ้าทราบปริมาณ INH
1 g pyridoxine : 1 g INH
IV
ถ้าไม่ทราบปริมาณ
ผู้ใหญ่
5 g IV
เด็ก
70 mg/kg IV
(Max 5 g)
ให้ได้ที่อัตรา
0.5 g/min
หากยังชัก
สามารถให้ซ้ำได้
Benzodiazepine
ให้ร่วมกับ Pyridoxine เสมอ
Adult
Lorazepam
4 mg IV
ทุก 5 นาที
จนหยุดชัก
อาจเพิ่มขนาดได้หากจำเป็น
เด็ก
Lorazepam
0.05–0.1 mg/kg IV
(Max 4 mg)
หากยังชัก
พิจารณา
Phenobarbital
20 mg/kg IV
มักต้องใส่ท่อช่วยหายใจ
ไม่แนะนำ
- Phenytoin
- Fosphenytoin
เนื่องจากไม่มีประสิทธิภาพใน INH
poisoning
Metabolic acidosis
ส่วนใหญ่เกิดจาก
- prolonged
seizure
- lactic
acidosis
การรักษาหลักคือ
- หยุด seizure
- ventilatory
support
- Pyridoxine
Sodium bicarbonate
พิจารณาเฉพาะ
pH <7.10–7.15
หลังให้
- Pyridoxine
- Benzodiazepine
แล้วเท่านั้น
Hemodialysis
โดยทั่วไป
ไม่จำเป็น
เพราะ
- Pyridoxine
ให้ผลเร็วกว่า
- อาการเกิดก่อนที่จะจัด dialysis ได้
พิจารณาเฉพาะ
- Massive
overdose
- ไม่มี Pyridoxine
Hyperthermia
มักเกิดจาก seizure
รักษาโดย
- หยุด seizure
- Cooling
measures หากจำเป็น
ไม่จำเป็นต้องให้ antipyretic
Pediatric pearls
หากเด็กกินยาแต่ยังไม่มีอาการ
Observe
อย่างน้อย
6 ชั่วโมง
หากไม่มี
- seizure
- altered
mental status
สามารถกลับบ้านได้
Admission
Admit ICU
- Status
epilepticus
- Recurrent
seizure
- Intentional
overdose
- Coma
Discharge ได้เมื่อ
- อุบัติเหตุชัดเจน
- Observe
≥6
ชั่วโมง
- ไม่มี seizure
- Mental
status ปกติ
- Hemodynamically
stable
- ไม่มีข้อสงสัยเรื่อง self-harm
Clinical Pearls
- INH
poisoning = Refractory seizure + High anion gap metabolic (lactic)
acidosis + Coma จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
- Pyridoxine
เป็น antidote จำเพาะ และควรให้ร่วมกับ benzodiazepine ตั้งแต่ต้น
ไม่ควรรอผลตรวจ
- หากไม่ทราบปริมาณยาที่รับประทาน ให้ Pyridoxine 5 g IV ในผู้ใหญ่ หรือ 70 mg/kg (สูงสุด 5 g) ในเด็ก
- Phenytoin
และ fosphenytoin ไม่ได้ผล เพราะไม่ได้แก้กลไกการขาด GABA จากพิษ INH
- ผู้ป่วยที่มี metabolic acidosis ส่วนใหญ่มักดีขึ้นหลังควบคุม
seizure และแก้ภาวะพร่อง GABA ด้วย
pyridoxine; การให้ sodium bicarbonate มีบทบาทเฉพาะในรายที่ acidemia รุนแรงเท่านั้น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น