Enhanced Elimination of Poisons
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- การเร่งกำจัดสารพิษ (Enhanced elimination) ใช้เฉพาะผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ ไม่ใช่ใช้ทุกราย
- วิธีหลัก ได้แก่
- Multiple-dose
activated charcoal (MDAC)
- Urinary
alkalinization
- Extracorporeal
treatments (ECTR) เช่น Hemodialysis
- การเลือกวิธีขึ้นกับ คุณสมบัติของสารพิษ + ความรุนแรงของผู้ป่วย +
การตอบสนองต่อ supportive care
- Intermittent
hemodialysis (IHD) เป็น ECTR ที่ใช้บ่อยที่สุด
(>95%)
ข้อบ่งชี้ทั่วไปของ Enhanced
Elimination
พิจารณาเมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง
- สารพิษสามารถกำจัดได้ด้วยวิธีนั้น
- อาการแย่ลงแม้ให้ supportive care เต็มที่
- คาดว่าจะเกิดพิษรุนแรง
- Clearance
ของสารพิษลดลง (เช่น CKD)
- มี metabolic derangement ที่แก้ไขได้ด้วย ECTR
เช่น
- severe
metabolic acidosis
- hyperkalemia
- hyperammonemia
1. Multiple-dose Activated Charcoal (MDAC)
ใช้เพื่อเพิ่มการกำจัดสารพิษที่มี
- Enterohepatic
circulation
- Enteroenteric
circulation
ตัวอย่างที่มีหลักฐานสนับสนุน
- Phenobarbital
- Carbamazepine
- Dapsone
- Quinine
- Theophylline
2. Urinary Alkalinization
กลไก
เพิ่ม urine pH
↓
เปลี่ยน weak acid
เป็น ionized form
↓
ไม่สามารถดูดกลับที่ renal tubule
↓
ขับออกทางปัสสาวะมากขึ้น
เหมาะกับสารพิษที่
- ขับทางไตเป็นหลัก
- Protein
binding ต่ำ
- Volume
of distribution ต่ำ
- เป็น weak acid
- pKa ประมาณ 3–7.5
สารพิษที่ใช้บ่อย
- Salicylate
- Phenobarbital
ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าสารพิษชนิดอื่นได้ประโยชน์เทียบเท่า
เป้าหมาย
Urine pH
≥7.5
Serum pH
<7.55–7.60
วิธีทำ
Sodium bicarbonate
Bolus
8.4%
1–2 mEq/kg IV
แล้วตามด้วย
Infusion
150 mEq NaHCO₃ ในน้ำ D5W 1
L
Adult
ประมาณ
200–250 mL/hr
ปรับตาม
- urine
pH
- serum
pH
Pediatric
ประมาณ
1.5 × maintenance fluid
Monitoring
- Urine
pH
- Serum
pH
- Electrolytes
- Potassium
- Ionized
calcium
- Creatinine
- Urine
output
ข้อห้าม
- Kidney
failure
- Pulmonary
edema
- Cerebral
edema
- Severe
volume overload
- Heart
failure ที่ควบคุมไม่ได้
ภาวะแทรกซ้อน
- Hypokalemia
- Hypocalcemia
- Metabolic
alkalosis
- QT
prolongation
ข้อควรจำ
Acetazolamide ไม่ควรใช้
เพราะ
- Urine
alkaline
- แต่ serum เป็นกรดมากขึ้น
ทำให้พิษบางชนิดรุนแรงขึ้น
3. Extracorporeal Treatment (ECTR)
ประกอบด้วย
- Hemodialysis
- Hemoperfusion
- Hemofiltration
- Hemodiafiltration
- Plasma
exchange
- Exchange
transfusion
วิธีที่ใช้บ่อยที่สุด
Intermittent Hemodialysis
คุณสมบัติของสารพิษที่ Dialysis ได้ดี
- Molecular
weight ต่ำ (<500 Da)
- Volume
of distribution <1 L/kg
- Protein
binding ต่ำ
- Water
soluble
- Endogenous
clearance ต่ำ
สารพิษที่ EXTRIP แนะนำให้
Hemodialysis
- Methanol
- Ethylene
glycol
- Salicylate
- Lithium
- Metformin
- Valproic
acid
- Theophylline
- Long-acting
barbiturate (Phenobarbital)
- Thallium
พิจารณาในบางกรณี
- Isoniazid
- Carbamazepine
- Acetaminophen
(บางราย)
- Baclofen
(ร่วมกับ renal failure)
- Gabapentin/Pregabalin
(ร่วมกับ renal failure)
- Atenolol
- Sotalol
ไม่แนะนำ
- Tricyclic
antidepressants
- Digoxin
- Calcium
channel blockers
- Propranolol
- Chloroquine
- Hydroxychloroquine
- Quinine
- Methotrexate
Hemoperfusion
หลักการ
เลือดผ่าน cartridge ที่ดูดซับสารพิษ
ข้อดี
- Clearance
สูงกว่าบางกรณี
เหมาะกับ
- Theophylline
- Carbamazepine
(บางแห่ง)
ข้อเสีย
- ราคาแพง
- มีใช้จำกัด
- Clotting
- Hypocalcemia
- Leukopenia
- Thrombocytopenia
Continuous Kidney Replacement Therapy (CKRT)
เช่น
- CVVH
- CVVHD
ข้อดี
- ใช้ได้ในผู้ป่วย unstable
ข้อเสีย
- Clearance
ต่ำกว่า IHD
เหมาะเมื่อ
- Shock
- ไม่สามารถทำ intermittent HD ได้
Exchange transfusion
ใช้ไม่บ่อย
ข้อบ่งชี้
- Arsine-induced
hemolysis
- Severe
methemoglobinemia
- Severe
sulfhemoglobinemia
- Neonatal
poisoning บางชนิด
ตารางสรุปวิธีเพิ่มการกำจัดสารพิษ
|
วิธี |
เหมาะกับ |
|
MDAC |
Phenobarbital, Carbamazepine,
Dapsone, Quinine, Theophylline |
|
Urinary alkalinization |
Salicylate, Phenobarbital |
|
Hemodialysis |
Methanol, Ethylene glycol,
Lithium, Salicylate, Metformin, Valproate, Phenobarbital, Theophylline |
|
Hemoperfusion |
Theophylline, Carbamazepine (บางกรณี) |
|
CKRT |
ผู้ป่วย hemodynamically
unstable ที่ต้องการ ECTR |
|
Exchange transfusion |
Arsine, Methemoglobinemia,
Sulfhemoglobinemia, Neonatal poisoning |
Clinical Pearls
- Supportive
care ยังคงเป็นการรักษาหลัก; Enhanced elimination เป็นเพียงการรักษาเสริมในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้
- Urinary
alkalinization มีบทบาทชัดเจนที่สุดใน salicylate และ phenobarbital poisoning โดยต้องรักษา urine
pH ≥7.5 และแก้ hypokalemia
ควบคู่กัน เพราะภาวะโพแทสเซียมต่ำทำให้ปัสสาวะเป็นด่างได้ยาก
- Intermittent
hemodialysis เป็น ECTR มาตรฐาน เนื่องจากกำจัดสารพิษได้รวดเร็วและแก้ metabolic acidosis รวมถึงความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ได้พร้อมกัน
- สารพิษที่ มี Vd สูง, protein
binding สูง หรือสะสมในเนื้อเยื่อมาก (เช่น TCA, digoxin, calcium channel blockers) มัก
ไม่ตอบสนองต่อการฟอกเลือด
- ก่อนเลือกใช้ Enhanced elimination ควรประเมิน คุณสมบัติของสารพิษ,
ความรุนแรงของอาการ, การทำงานของไต
และความเสี่ยงของหัตถการ ทุกครั้ง
เพื่อให้ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น