Carbamazepine Poisoning
ประเด็นสำคัญ (Key points)
- Carbamazepine
overdose ทำให้เกิด CNS depression +
Anticholinergic toxidrome + Sodium channel blockade
- อาการเด่น ได้แก่ ataxia, nystagmus, coma, seizure,
hypotension และ QRS widening
- การดูดซึมอาจล่าช้า โดยเฉพาะ controlled-release
formulation ทำให้ระดับยาอาจขึ้นสูงได้ นานกว่า 96
ชั่วโมง
- การรักษาหลักคือ supportive care ร่วมกับการเฝ้าระวัง
ECG และระดับยาอย่างต่อเนื่อง
- Multiple-dose
activated charcoal (MDAC) อาจช่วยเพิ่มการกำจัดยาในผู้ป่วยที่เหมาะสม
กลไกการเกิดพิษ
1. Sodium channel blockade
↓
QRS prolongation
↓
Hypotension
↓
Ventricular dysrhythmia
2. CNS toxicity
- CNS
depression
- Cerebellar
dysfunction
- Seizure
3. Anticholinergic effect
- Mydriasis
- Dry
mouth
- Ileus
- Urinary
retention
- Hyperthermia
Pharmacokinetics
- Immediate-release
ดูดซึม 3–12 ชั่วโมง
- Controlled-release
อาจดูดซึมนาน >96 ชั่วโมง
- Protein
binding 75–90%
- Metabolized
โดย CYP3A4
- Overdose
มี zero-order elimination
- มี active metabolite (carbamazepine-10,11-epoxide)
Clinical manifestations
Neurologic
- Drowsiness
- Confusion
- Ataxia
- Dysmetria
- Nystagmus
- Agitation
- Coma
- Seizure
- Status
epilepticus (พบไม่บ่อย)
ระดับความรู้สึกตัวอาจขึ้นลงเป็นช่วง (fluctuating
consciousness)
Cardiovascular
- Tachycardia
- Hypotension
- QRS
prolongation
- Ventricular
dysrhythmia
Anticholinergic
- Mydriasis
- Dry
mucosa
- Hot
dry skin
- Ileus
- Urinary
retention
- Hyperthermia
ภาวะแทรกซ้อน
- Aspiration
pneumonia
- Rhabdomyolysis
- Hyponatremia
- Respiratory
failure
Investigation
Laboratory
- Fingerstick
glucose
- Electrolytes
- Creatinine
- CK
- Acetaminophen
level
- Salicylate
level
- Pregnancy
test
ECG
ทำทุกราย
ติดตาม
- QRS
- QT
- Dysrhythmia
Carbamazepine level
ติดตามทุก
4–6 ชั่วโมง
จนกว่า
- ระดับเริ่มลดลง
- อาการดีขึ้น
Therapeutic range
4–12 mcg/mL
ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อ
40 mcg/mL
สัมพันธ์กับ
- Coma
- Hypotension
- Apnea
- Seizure
- Dystonia
Imaging
ไม่จำเป็นทุกราย
พิจารณาเมื่อ
- Head
injury
- Persistent
coma
- Aspiration
- สงสัยโรคอื่นร่วม
การรักษา
1. ABC
พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจเมื่อ
- Coma
- Respiratory
failure
- Recurrent
seizure
2. Hypotension
- Isotonic
crystalloid
- หากไม่ตอบสนอง
ใช้
Norepinephrine
3. QRS prolongation
รักษาด้วย
Sodium bicarbonate
พิจารณาเมื่อ
- QRS
>110 ms
- หรือ hypotension จาก sodium channel
blockade
ขนาดเริ่มต้น
100–150 mEq IV bolus
ให้ซ้ำได้ตาม ECG
หลีกเลี่ยง
- Procainamide
- Flecainide
4. Seizure
First line
- Benzodiazepine
หากจำเป็น
- Phenobarbital
ในผู้ป่วยใส่ท่อ
- Propofol
infusion
ไม่มีบทบาท
Phenytoin
Activated charcoal
Single dose
1 g/kg
(Max 50 g)
ให้เมื่อ
- ภายใน 2 ชั่วโมง
- Airway
ปลอดภัย
Multiple-dose Activated Charcoal (MDAC)
อาจพิจารณาในรายที่
- ยังดูดซึมยาอยู่
- อาการรุนแรง
- ระดับยายังเพิ่มขึ้น
ตัวอย่าง regimen
- 50 g
ทุก 4 ชั่วโมง
หรือ - 25 g
ทุก 2 ชั่วโมง
ห้ามให้ MDAC หากมี
- Ileus
- Decreased
bowel sounds
- Bowel
obstruction
- Unprotected
airway
Extracorporeal removal
พิจารณาเฉพาะ
- Refractory
seizure
- Vasopressor-dependent
shock
- Life-threatening
dysrhythmia
- อาการแย่ลงแม้รักษาเต็มที่
Preferred
High-flux Hemodialysis
Hemoperfusion
อาจมีประสิทธิภาพ
แต่
- ใช้ได้จำกัด
- ภาวะแทรกซ้อนมากกว่า
ไม่แนะนำ
- Gastric
lavage
- Whole
bowel irrigation
- Syrup
of ipecac
- Physostigmine
- Rivastigmine
ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรักษา
Rhabdomyolysis
- IV
fluid
- Monitor
CK
- Monitor
renal function
Aspiration pneumonia
- Antibiotics
ตามข้อบ่งชี้
- Ventilator
หากจำเป็น
Hyponatremia
รักษาตามระดับและอาการ
Pediatric pearls
อาการส่วนใหญ่
- Ataxia
- Drowsiness
- Nystagmus
- Vomiting
เด็กอาจเกิด
- Coma
- Apnea
ที่ระดับยา
>28 mcg/mL
ซึ่งต่ำกว่าผู้ใหญ่
Clinical Pearls
- Carbamazepine
poisoning ควรนึกถึงเมื่อพบผู้ป่วยมี cerebellar signs
(ataxia, nystagmus), CNS depression และ anticholinergic
features ร่วมกับ QRS widening
- การดูดซึมของยา โดยเฉพาะ controlled-release อาจล่าช้าหลายวัน จึงควร ติดตามระดับยาและอาการต่อเนื่อง แม้อาการเริ่มคงที่
- ECG
monitoring มีความสำคัญ เพราะพิษจาก sodium
channel blockade อาจทำให้เกิด QRS prolongation และ ventricular dysrhythmias ซึ่งรักษาด้วย
sodium bicarbonate
- Benzodiazepine
เป็นยาหลักในการรักษา seizure; phenytoin ไม่แนะนำ เนื่องจากไม่ช่วยแก้กลไกพิษและอาจทำให้การนำไฟฟ้าหัวใจแย่ลง
- MDAC
อาจช่วยลดระยะเวลาโคม่าและเพิ่มการกำจัดยาในผู้ป่วยที่เหมาะสม
แต่ต้องหลีกเลี่ยงในรายที่มี ileus หรือยังไม่มีการป้องกันทางเดินหายใจ เนื่องจากเสี่ยงต่อการสำลัก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น