Barbiturate poisoning
Key points
- Barbiturate
overdose ทำให้เกิด sedative-hypnotic toxidrome
- อันตรายหลักคือ
- Respiratory
depression
- Coma
- Hypotension
- Phenobarbital
มีลักษณะเฉพาะที่สามารถเพิ่มการกำจัดยาได้ด้วย
- Multiple-dose
activated charcoal (MDAC)
- Urinary
alkalinization
- Hemodialysis
ในรายรุนแรง
Pharmacology
Barbiturate
ออกฤทธิ์
- เพิ่มระยะเวลาการเปิด GABA-A receptor
- ขนาดสูงสามารถเปิด chloride channel ได้เอง
- ยับยั้ง NMDA
ทำให้ CNS depression รุนแรงกว่า
benzodiazepine
Phenobarbital
- Long-acting
barbiturate
- Half-life
70–140 ชั่วโมง
- Protein
binding ~48%
- Oral
bioavailability >95%
- Potent
CYP450 inducer
สามารถกำจัดเพิ่มได้ด้วย
- MDAC
- Urine
alkalinization
- Hemodialysis
Toxic dose
Phenobarbital
40 mg/kg
ถือว่า potentially toxic
Loading dose ปกติ
15–20 mg/kg
Clinical manifestations
CNS
Dose dependent
- ง่วง
- Dysarthria
- Ataxia
- Somnolence
- Stupor
- Coma
รายรุนแรง
- absent
brainstem reflex
- อาจเลียนแบบ brain death
ได้
Respiratory
- Hypoventilation
- Respiratory
depression
- Apnea
โดยเฉพาะเมื่อร่วมกับ
- opioid
- benzodiazepine
- alcohol
Cardiovascular
พบได้
- Hypotension
- Bradycardia
- Reflex
tachycardia
Arrhythmia พบไม่บ่อย
Temperature
Hypothermia
พบบ่อย
อาจต่ำถึง
21°C
หลังฟื้นอาจเกิด
Rebound hyperthermia
Skin
Barb blisters (coma blisters)
ลักษณะ
- tense
sterile bullae
- เกิด 24–72 ชั่วโมง
- dependent
area เป็นหลัก
พบได้ค่อนข้างจำเพาะสำหรับ barbiturate
overdose
Differential diagnosis
Sedative-hypnotic toxidrome
ต้องแยกจาก
- Opioid
- Benzodiazepine
- Alcohol
- GHB
- Baclofen
- Quetiapine
- Hypoglycemia
- Stroke
- Meningitis
- Encephalitis
- Head
injury
Initial evaluation
ABC ก่อนเสมอ
Laboratory
ควรส่ง
- Fingerstick
glucose
- Electrolytes
- Creatinine
- CK
- Acetaminophen
- Salicylate
- Ethanol
- Pregnancy
test
ECG
ทำในทุกราย
เพื่อหาภาวะจาก coingestion
Imaging
CT brain
เมื่อ
- trauma
- focal
deficit
- diagnosis
ไม่ชัด
CXR
ถ้าสงสัย aspiration
Serum phenobarbital level
Therapeutic
10–40 mcg/mL
40 mcg/mL
Supratherapeutic
80 mcg/mL
Potentially fatal
100 mcg/mL
มักเสียชีวิตหากไม่ได้รับการรักษา
ควรตรวจซ้ำทุก
8–12 ชั่วโมง
ในรายที่เป็นพิษ
ข้อควรจำ
ระดับยา
ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงเสมอ
เพราะ
- tolerance
- coingestion
- CNS
concentration ไม่เท่ากับ serum
Urine drug screen
ใช้ได้เพียง
ยืนยันการได้รับยา
ไม่สามารถยืนยันว่าเป็นสาเหตุของอาการ
และมี
false positive / false negative
ได้
Treatment
1. Airway
ประเมิน
- airway
- breathing
- circulation
ให้
- Oxygen
- Cardiac
monitor
- IV
access
- Capnography
Respiratory depression
ทดลองให้
Naloxone
เพื่อรักษา opioid coingestion
แต่
Naloxone
ไม่รักษา barbiturate
หากยัง
hypoventilation
→
Intubation
Hypotension
ให้
- Isotonic
crystalloid
หากไม่ดีขึ้น
→
Vasopressor
นิยม
- Norepinephrine
- Phenylephrine
Activated charcoal
Single-dose activated charcoal
ไม่แนะนำ routine
ใน isolated barbiturate poisoning
เพราะ
- benefit
จำกัด
- aspiration
risk สูง
Multiple-dose activated charcoal (MDAC)
ใช้เฉพาะ
Phenobarbital poisoning
ที่มี
- moderate
- severe
toxicity
และ
ต้อง protected airway แล้ว
(ใส่ ET tube)
Initial
50 g
จากนั้น
50 g ทุก 4 ชั่วโมง
หรือเทียบเท่า
จนกว่า
- อาการดีขึ้น
- ระดับยา <40 mcg/mL
Urinary alkalinization
ใช้ใน
Phenobarbital poisoning
ร่วมกับ MDAC
หรือ
ใช้เดี่ยวหาก MDAC ทำไม่ได้
ให้
IV sodium bicarbonate
เพื่อเพิ่ม urinary pH
ทำให้
Phenobarbital excretion เพิ่มขึ้น
ต้องติดตาม
- K+
- urine
pH
Hemodialysis
ข้อบ่งชี้
- Severe
toxicity
- Vasopressor-dependent
hypotension
- Prolonged
coma
- ระดับยาเพิ่มขึ้นแม้ให้ MDAC
- ไม่ตอบสนองต่อ MDAC + urine alkalinization
Hemodialysis
เป็น
Extracorporeal therapy ที่เลือก
Flumazenil
ห้ามใช้
ไม่มีประโยชน์
และอาจทำให้
benzodiazepine withdrawal seizure
หากมี coingestion
Disposition
ICU
หากมี
- Respiratory
failure
- Intubation
- Hypotension
- Dangerous
coingestion
Observation
ประมาณ
6 ชั่วโมง
ใน isolated ingestion
หาก
- อาการหาย
- เดินได้
- ไม่มี CNS depression
สามารถ discharge ได้
Pearls
- Barbiturate
overdose มี respiratory depression มากกว่า
benzodiazepine overdose
- Phenobarbital
เป็น long-acting barbiturate (half-life 70–140
ชั่วโมง)
- ผู้ป่วยอาจ coma นานหลายวัน และเลียนแบบ brain death
- พบ barb blisters (coma blisters) ได้ภายใน
24–72 ชั่วโมง ซึ่งเป็น clue ที่มีประโยชน์
- ส่ง serum phenobarbital level ในผู้ที่สงสัยได้รับ
phenobarbital และติดตามทุก 8–12 ชั่วโมง
- Single-dose
activated charcoal ไม่แนะนำเป็น routine
- MDAC
+ urinary alkalinization เป็นการรักษาเฉพาะของ moderate–severe
phenobarbital poisoning
- Hemodialysis
พิจารณาเมื่อมี severe toxicity, prolonged coma หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
- การรักษาหลักของ barbiturate poisoning ยังคงเป็น
aggressive supportive care และการป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น