Cocaine use: Cardiovascular complications
กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology)
Cocaine ทำให้เกิด cardiovascular
toxicity หลายกลไกพร้อมกัน
1. Sympathetic stimulation (สำคัญที่สุด)
ยับยั้ง reuptake ของ norepinephrine
→
catecholamine สูง
ทำให้
- ↑ HR
- ↑ BP
- ↑ Contractility
- ↑ Myocardial oxygen demand
- Coronary
vasoconstriction
เกิด demand ischemia
2. Coronary vasospasm
เกิดทั้ง
- epicardial
artery
- microvascular
circulation
ทำให้
- myocardial
ischemia
- STEMI/NSTEMI
แม้ coronary ปกติ
3. Prothrombotic effect
- platelet
activation
- ↑ platelet aggregation
- ↑ thromboxane production
ทำให้เกิด
- coronary
thrombosis
- cerebral
thrombosis
4. Sodium channel blockade
คล้าย TCA
ทำให้
- QRS
widening
- ventricular
arrhythmia
- Brugada
pattern
Cardiovascular complications
Acute
- ACS
- STEMI/NSTEMI
- Coronary
vasospasm
- Aortic
dissection
- Stroke
- Arrhythmia
- Myocarditis
- Hypertensive
emergency
Chronic
- Accelerated
atherosclerosis
- LV
hypertrophy
- Dilated
cardiomyopathy
- Coronary
aneurysm
Acute coronary syndrome
เป็น complication ที่พบบ่อยที่สุด
ประมาณ
6% ของ cocaine-associated chest pain เป็น MI
ส่วนใหญ่
- อายุน้อย
- coronary
artery ปกติหรือมี stenosis ไม่มาก
กลไก
- Increased
oxygen demand
- Vasospasm
- Coronary
thrombosis
ร่วมกัน
ระยะเวลาที่เสี่ยง
เสี่ยง MI สูงสุด
ภายใน
1 ชั่วโมงแรก
หลังใช้ cocaine
Risk เพิ่มประมาณ
24 เท่า
และค่อย ๆ ลดลงหลังจากนั้น
Clinical presentation
อาการเหมือน ACS ปกติ
- Chest
pain
- Dyspnea
- Anxiety
- Palpitation
- Nausea
แยกจาก ACS ทั่วไปไม่ได้
Differential diagnosis
ผู้ป่วย chest pain + cocaine
ต้องคิดถึง
1.
ACS
2.
Aortic dissection
3.
Myocarditis
4.
Arrhythmia
5.
Hypertensive emergency
6.
Stroke
เสมอ
Initial investigation
ควรทำ
- 12-lead
ECG
- Troponin
serial
- CXR
ถ้าสงสัย dissection
→ CTA
Urine toxicology
ช่วยยืนยัน cocaine exposure
ECG
ทำเหมือน ACS ปกติ
พบได้
- STEMI
- NSTEMI
- Sinus
tachycardia
- QT
prolongation
- Wide
QRS
- Brugada
pattern
- VT/VF
Troponin
ควรใช้
Troponin I/T
เป็นหลัก
ไม่แนะนำ
- CK
- CK-MB
- Myoglobin
เพราะ skeletal muscle injury ทำให้ false positive ได้
Treatment
รักษาเหมือน ACS โดยรวม
แต่มีข้อแตกต่างสำคัญ
1. Aspirin
ให้ทันที
หากไม่สงสัย
aortic dissection
2. Nitroglycerin
เป็น first-line
ช่วย
- ลด vasospasm
- ลด BP
- ลด ischemia
3. Benzodiazepine
แนะนำให้ใช้ตั้งแต่ต้น
ช่วยลด
- sympathetic
surge
- BP
- HR
- anxiety
บางรายต้องใช้ขนาดสูง
4. Calcium channel blocker
ใช้เมื่อ
ยังมี ischemia
แม้ให้ nitrate แล้ว
นิยม
- Diltiazem
- Verapamil
Beta blocker
ประเด็นสำคัญที่สุด
Acute intoxication
ไม่แนะนำ
โดยเฉพาะช่วงที่ cocaine ยังออกฤทธิ์
เหตุผล
เกิด
Unopposed alpha stimulation
ทำให้
- coronary
vasospasm
- severe
hypertension
อาจแย่ลง
แม้ข้อมูลใหม่บางงานวิจัยบ่งชี้ว่าอาจปลอดภัยกว่าที่เคยเชื่อ
แต่หลักฐานยังไม่เพียงพอ จึงยัง หลีกเลี่ยงในระยะเฉียบพลัน โดยเฉพาะก่อนที่ฤทธิ์ของ
cocaine จะหมด
หากจำเป็นจริง
เลือก
- Labetalol
- Carvedilol
และควร
ให้หลัง nitrate หรือ vasodilator
พร้อม monitoring อย่างใกล้ชิด
STEMI
Primary PCI
ยังเป็น
treatment of choice
เหมือน STEMI ทั่วไป
Fibrinolysis
ใช้ได้
แต่ไม่ใช่ first choice
เพราะ
- ECG
false positive พบมาก
- ICH สูงกว่า
PCI
ควรระวัง
ผู้ป่วย cocaine
มีโอกาส
- poor
adherence
- stent
thrombosis สูง
จึงต้องประเมินการกิน DAPT อย่างรอบคอบ
Wide QRS
หากเกิดจาก
Sodium channel blockade
ให้
Sodium bicarbonate
เหมือน TCA poisoning
Ventricular arrhythmia
รักษาตาม ACLS
สามารถใช้
Amiodarone
หากมีข้อบ่งชี้
Aortic dissection
ต้องสงสัยเสมอ
โดยเฉพาะ
- severe
tearing chest pain
- back
pain
- hypertension
ยืนยันด้วย
CTA
Myocarditis
พบจาก autopsy ได้ถึง
20–30%
อาจมี
- HF
- Cardiogenic
shock
- Arrhythmia
หลายราย reversible หากหยุด
cocaine
Dilated cardiomyopathy
เกิดจาก
- direct
toxicity
- chronic
ischemia
- catecholamine
toxicity
- myocarditis
อาจกลับเป็นปกติได้
หากหยุด cocaine
Stroke
เสี่ยงเพิ่มประมาณ
7 เท่า
กลไก
- Vasospasm
- Thrombosis
- Vasculitis
- Arterial
dissection
รักษาตามแนวทาง stroke ปกติ
Secondary prevention
- Aspirin
ตามข้อบ่งชี้
- Statin
- Risk
factor modification
- Smoking
cessation
- หยุด cocaine อย่างเด็ดขาด (สำคัญที่สุด)
Pearls
- Cocaine
chest pain = คิดถึง ACS และ Aortic
dissection ก่อนเสมอ
- MI มักเกิดภายใน 1 ชั่วโมงแรก หลังใช้ยา
- กลไกหลักคือ sympathetic surge + coronary vasospasm +
thrombosis
- ตรวจ ECG + serial troponin ในทุกราย
- รักษา ACS เหมือนปกติ แต่เพิ่ม benzodiazepine
+ nitrate
- หลีกเลี่ยง beta-blocker ในระยะ acute
intoxication
- Persistent
STEMI → Primary PCI
- Wide
QRS จาก sodium channel blockade → Sodium bicarbonate
- การหยุดใช้ cocaine เป็นหัวใจของการป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น