Cancer Treatment in Older Adults
อายุเพียงอย่างเดียวไม่ควรเป็นเหตุให้ลดการรักษามะเร็ง การตัดสินใจควรอาศัย physiologic age, functional status,
frailty และ comorbidities มากกว่า chronologic
age โดยผู้สูงอายุที่แข็งแรง (fit) สามารถได้รับการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยอายุน้อยได้
หลักการสำคัญ
- มะเร็ง >50% และการเสียชีวิตจากมะเร็งประมาณ
70% พบในผู้ป่วยอายุ ≥65
ปี
- ผู้สูงอายุมักถูกคัดออกจาก clinical trial จึงต้องใช้ข้อมูลอย่างระมัดระวัง
- เป้าหมายการรักษายังคงเหมือนผู้ป่วยอายุน้อย
แต่ต้องชั่งน้ำหนักระหว่าง
- survival
benefit
- treatment
toxicity
- quality
of life (QOL)
- life
expectancy
Age-related physiologic changes
1. Liver
- hepatic
blood flow ↓
- liver
volume ↓
- metabolism
ช้าลง
เสี่ยง
- drug
accumulation
- hepatotoxicity
โดยเฉพาะเมื่อมี
- liver
metastasis
- chronic
hepatitis
- alcohol
use
2. Kidney
- GFR ลดลงตามอายุ
- Serum
creatinine อาจปกติแม้ GFR ต่ำ (จาก muscle
mass ลดลง)
ควรใช้ eGFR หรือ Creatinine
clearance ในการคำนวณขนาดยา ไม่ใช่อาศัย serum creatinine เพียงอย่างเดียว
3. Bone marrow
Bone marrow reserve ลดลง
เสี่ยง
- neutropenia
- thrombocytopenia
- anemia
อาจต้อง
- dose
reduction
- delay
treatment
- G-CSF
prophylaxis
4. Heart
ผู้สูงอายุมี
- CAD
- valvular
disease
- diastolic
dysfunction
เพิ่มความเสี่ยงจาก
- Anthracycline
- Trastuzumab
- Fluoropyrimidines
5. Sarcopenia
พบได้บ่อย
ผลเสีย
- functional
decline
- chemotherapy
toxicity
- mobility
ลดลง
- prognosis
แย่ลง
Pharmacokinetics
Renal clearance
ยาที่ต้องระวัง
- Methotrexate
- Cisplatin
ต้องคำนวณ CrCl ก่อนให้ยาเสมอ
Hepatic metabolism
แม้ liver size ลดลง
ไม่จำเป็นต้องลด dose ตามอายุเพียงอย่างเดียว
แต่ต้องลดเมื่อมี hepatic dysfunction ร่วม
Drug distribution
ผู้สูงอายุ
- fat ↑
- body
water ↓
- albumin
↓
ส่งผลต่อ
- volume
of distribution
- half-life
- free
drug concentration
แต่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ให้ลด dose จากอายุเพียงอย่างเดียว
Geriatric Assessment (GA)
ASCO แนะนำให้ทำในผู้ป่วย ≥65
ปีที่ได้รับ chemotherapy
ควรประเมินอย่างน้อย
- Functional
status
- Comorbidity
- Falls
- Depression
- Cognition
- Nutrition
Functional assessment
ECOG
/ Karnofsky
ใช้ประเมิน
- tolerance
ต่อ chemotherapy
- prognosis
แต่
อาจประเมินความเปราะบาง (frailty) ต่ำกว่าความเป็นจริงในผู้สูงอายุ
ADL
ประเมิน
- อาบน้ำ
- แต่งตัว
- รับประทานอาหาร
- เดิน
- ขับถ่าย
IADL
ประเมิน
- shopping
- cooking
- finances
- medication
- transportation
ลดลงก่อน ADL ในผู้สูงอายุส่วนใหญ่
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
ครอบคลุม
- ADL/IADL
- Comorbidity
- Cognition
- Nutrition
- Mood
- Social
support
- Polypharmacy
สามารถเปลี่ยนแผนการรักษาได้มากกว่า 80% ของผู้ป่วยที่ได้รับการประเมิน
Polypharmacy
พบบ่อยมาก
ควรระวัง
- CYP3A4
interaction
- Herbal
medicines
- Compliance
ควร review ยาทุกครั้งก่อนเริ่ม
chemotherapy
Bone marrow toxicity
ผู้สูงอายุเสี่ยง
- febrile
neutropenia
- hospitalization
- infection
G-CSF
ASCO
ให้เมื่อ FN risk ≥20%
NCCN
แนะนำ primary prophylaxis ในผู้ป่วย ≥65 ปีที่ได้รับ curative
CHOP-based regimen
Cardiotoxicity
เสี่ยงเพิ่มเมื่อใช้
- Anthracycline
- Trastuzumab
- Fluoropyrimidines
โดยเฉพาะผู้ที่มี
- HT
- CAD
- HF
ควรประเมิน cardiac risk ก่อนรักษา
Guiding treatment decisions
Fit
- ECOG ดี
- ไม่มี frailty
- ไม่มี major comorbidity
→ รักษาเหมือนคนอายุน้อย
Frail
- ECOG
3–4
- Functional
impairment มาก
→ เน้น
- symptom
control
- palliative
care
- QOL
Intermediate
ต้อง individualized decision
ใช้ CGA ร่วมกับการพูดคุยกับผู้ป่วยและครอบครัว
Predicting chemotherapy toxicity
ใช้ประเมินความเสี่ยง severe toxicity
ประเมินจาก
- อายุ
- Cancer
type
- Regimen
- Renal
function
- Hb
- Hearing
- Falls
- Functional
status
- Activity
แม่นยำกว่า ECOG หรือ Karnofsky
เพียงอย่างเดียว
Tumor-specific pearls
Breast cancer
- Fit
patients → standard
treatment
- Metastatic
HR-positive →
endocrine therapy ก่อน หากไม่เร่งด่วน
- มักเลือก sequential single-agent chemotherapy มากกว่า combination ในผู้สูงอายุ
Colorectal cancer
- FU-based
chemotherapy ให้ประโยชน์ใกล้เคียงคนอายุน้อย
- Irinotecan
ควรเริ่มลดขนาดในผู้ป่วย >70 ปี
- ระวัง fluoropyrimidine cardiotoxicity
NSCLC
- ผู้ป่วยที่ fit ยังได้ประโยชน์จากมาตรฐานการรักษา
- CGA ช่วยคัดเลือกผู้ที่เหมาะกับ concurrent chemoradiotherapy
Aggressive NHL
- มาตรฐานคือ R-CHOP
- ผู้ป่วย ≥65 ปีควรได้รับ G-CSF
prophylaxis หากรักษาเพื่อหวังหายขาด
Hodgkin lymphoma
- ควรให้การรักษาที่มีเป้าหมายหายขาดเมื่อทำได้
- ระวัง bleomycin pulmonary toxicity ในผู้สูงอายุ
อาจพิจารณาหลีกเลี่ยงในบางราย
AML
- ผู้ป่วยที่ fit และมี favorable disease
→ curative
chemotherapy
- ผู้ป่วย frail หรือมี severe
comorbidity →
supportive care เป็นหลัก
Clinical pearls
- Chronologic
age ไม่ใช่ข้อห้ามของ chemotherapy
- ประเมิน frailty, ADL/IADL และ CGA
ก่อนเริ่มการรักษาในผู้ป่วย ≥65
ปี
- คำนวณ CrCl/eGFR ทุกครั้ง ก่อนให้ยาเคมีบำบัดที่ขับออกทางไต
- ระวัง polypharmacy, CYP-mediated drug interactions และสมุนไพร
- ใช้ CARG score เพื่อประเมินความเสี่ยงของ
chemotherapy toxicity และช่วยวางแผนการรักษา
- สำหรับผู้ป่วยที่มี frailty รุนแรง (ECOG
3–4) หรืออายุคาดหวังสั้นจากโรคร่วม ควรเน้น
palliative care และคุณภาพชีวิต มากกว่าการรักษาเชิงรุก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น