Digoxin Immune Fab (Digoxin-specific Fab fragments)
Digoxin immune Fab เป็นการรักษาที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับภาวะพิษจาก
digoxin ที่รุนแรง การตัดสินใจให้ยาควรอาศัย
อาการและความรุนแรงของผู้ป่วย มากกว่าระดับ serum digoxin เพียงอย่างเดียว
กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism)
- Fab
antibody fragment จับกับ free digoxin
- เกิดเป็น Digoxin-Fab complex ซึ่งถูกขับออกทางไต
- ลด free digoxin ภายใน 20–30 นาที
- การตอบสนองทางคลินิกมักเริ่มภายใน 30–60 นาที
และดีขึ้นชัดเจนภายใน 2–4 ชั่วโมง
ข้อบ่งชี้ (Indications)
Absolute indications
ให้ทันทีเมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง
1. Life-threatening arrhythmia
- Ventricular
tachycardia
- Ventricular
fibrillation
- Symptomatic
high-grade AV block
- Severe
symptomatic bradycardia ที่ไม่ตอบสนองต่อ atropine
- Hemodynamically
unstable dysrhythmia
2. Hyperkalemia
Serum K ≥5.5 mmol/L
ใน acute digoxin poisoning
Hyperkalemia เป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของพิษ
ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้ calcium
3. Massive acute ingestion
ผู้ใหญ่ > 10 mg
เด็ก > 4 mg หรือ >
0.1 mg/kg
4. Serum digoxin concentration
หลัง ingestion ≥6 ชั่วโมง
>10 ng/mL
หรือ
Chronic toxicity
>6 ng/mL
ร่วมกับอาการทางคลินิก
Relative indications
- Persistent
nausea/vomiting รุนแรงร่วมกับระดับ digoxin สูง
- Progressive
confusion
- Visual
disturbance
- Symptomatic
chronic toxicity ที่ไม่ดีขึ้น
Initial Evaluation
- ECG
- Continuous
cardiac monitoring
- Potassium
- Magnesium
- Calcium
- Creatinine
- Digoxin
level
- Glucose
Adult Dose
1. Known acute ingestion
Number of vials
Number of vials = Total ingested digoxin (mg) × 0.8 / 0.5
หรือจำง่าย
≈2 vials ต่อ digoxin 1 mg
ตัวอย่าง
รับประทาน
5 mg
ให้
8–10 vials
2. Serum digoxin known
ใช้สูตร
Number of vials = Digoxin (ng/mL) × Weight (kg) ÷100
ตัวอย่าง
70 kg
Digoxin
8 ng/mL
8 ×70 ÷100 = 5.6
ให้
6 vials
3. Unknown ingestion
Life-threatening toxicity
ให้
10 vials IV
ทันที
Chronic toxicity
มักเริ่ม
3–6 vials
แล้วประเมินอาการซ้ำ
Preparation
1 vial
ละลายด้วย
Sterile water 4 mL
จากนั้น
รวมทั้งหมดใน
NSS 50–250 mL
Administration
ทั่วไป
Infuse over 30 minutes
Cardiac arrest
หรือ unstable
Give IV push
หรือ
เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
Pediatric Dose
คำนวณเหมือนผู้ใหญ่
โดยใช้
- ingestion
amount
หรือ
- serum
level × weight
Monitoring
- Continuous
ECG
- Potassium
ทุก 1–2 ชั่วโมงช่วงแรก
- Creatinine
- Urine
output
- Hemodynamics
Potassium Management
Hyperkalemia จาก digoxin
มักดีขึ้นหลังให้ Fab
จึง
- Monitor
ก่อน
- ไม่ควรรีบให้ insulin/glucose หากกำลังจะให้ Fab
เว้นแต่มีข้อบ่งชี้เร่งด่วนจากระดับ K⁺
หรือ ECG
หลัง Fab
อาจเกิด
Hypokalemia
จึงต้องติดตาม K⁺ อย่างใกล้ชิด
Digoxin Level หลังให้ Fab
ห้ามใช้ serum digoxin level เพื่อติดตามผลหลังให้ Fab
เนื่องจากห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่ตรวจ
Total digoxin
ซึ่งรวม
- free
digoxin
- Fab-bound
digoxin
ทำให้ระดับ
สูงขึ้น
หลายวัน
และไม่สะท้อนพิษจริง
ให้ประเมินจากอาการผู้ป่วยและ ECG เป็นหลัก
Renal Failure
Fab-digoxin complex
ขับทางไต
ผู้ป่วย CKD
อาจกำจัดช้าลง
แต่
ไม่ต้องลด initial dose
เพียงเฝ้าระวังนานขึ้น
Adverse Effects
พบไม่บ่อย
- Allergic
reaction
- Rash
- Fever
หลังรักษา
- Hypokalemia
- Worsening
heart failure (จากการสูญเสียฤทธิ์ inotropic ของ digoxin)
- Rapid
ventricular response ในผู้ป่วย atrial fibrillation
Pregnancy
สามารถใช้ได้เมื่อมีข้อบ่งชี้
ประโยชน์ต่อมารดามากกว่าความเสี่ยง
Common Pitfalls
❌ รอผล digoxin
level ทั้งที่ผู้ป่วยมี ventricular arrhythmia
❌ ใช้ serum
digoxin หลังให้ Fab เพื่อตัดสินใจให้ยาเพิ่ม
❌ ลืมติดตาม potassium
หลังให้ Fab
❌ ให้ Fab เฉพาะเมื่อ digoxin level สูง ทั้งที่ผู้ป่วยมี life-threatening
toxicity
❌ ลดขนาดยาเพราะผู้ป่วยมี
CKD
Pearls
- รักษาตามอาการ (treat the patient, not the digoxin level)
ผู้ป่วยที่มี ventricular arrhythmia, symptomatic
bradycardia หรือ hyperkalemia จาก digoxin
ควรได้รับ Fab โดยไม่ต้องรอผลระดับยา
- Hyperkalemia
(โดยเฉพาะ K⁺ ≥5.5
mmol/L) ใน acute digoxin poisoning เป็นตัวบ่งชี้ว่าพิษรุนแรง และเป็นข้อบ่งชี้สำคัญในการให้ Digoxin immune Fab
- ใน cardiac arrest หรือ hemodynamic
instability สามารถให้ Fab เป็น IV
push หรือให้เร็วที่สุด แทนการรอ infusion
30 นาที
- หลังให้ Fab serum digoxin level จะไม่สามารถแปลผลได้ เป็นเวลาหลายวัน เนื่องจากการตรวจส่วนใหญ่เป็น total
digoxin ดังนั้นให้ใช้ อาการทางคลินิก,
ECG และระดับโพแทสเซียม เป็นตัวติดตามการรักษา
- Calcium
ไม่ถือเป็นข้อห้ามแบบเด็ดขาด (stone heart เป็นแนวคิดดั้งเดิมที่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน) แต่ในผู้ป่วยที่มีพิษจาก digoxin รุนแรงและมี hyperkalemia
หากสามารถให้ Digoxin immune Fab ได้ทันที
ควรให้ Fab เป็นการรักษาหลักก่อน ส่วนการให้ calcium
พิจารณาเป็นรายกรณีเมื่อมีภาวะคุกคามชีวิตจาก hyperkalemia
และ Fab ยังไม่พร้อม
โดยอาศัยดุลยพินิจของผู้เชี่ยวชาญด้านพิษวิทยาหรือโรคหัวใจ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น