Physostigmine (Anticholinergic Antidote)
Physostigmine เป็น antidote ที่ออกฤทธิ์รักษาสาเหตุของ anticholinergic syndrome และสามารถแก้อาการ delirium ได้อย่างรวดเร็ว แต่ต้อง
คัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม เนื่องจากอาจทำให้เกิด seizure และ life-threatening bradyarrhythmia โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ
TCA overdose
กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism)
- Reversible
acetylcholinesterase inhibitor
- เพิ่ม acetylcholine ทั้ง CNS และ peripheral
- ผ่าน blood-brain barrier ได้
- แก้ central anticholinergic delirium ได้
(ต่างจาก neostigmine)
ข้อบ่งชี้ (Indications)
ใช้เมื่อผู้ป่วยมี Anticholinergic
syndrome ร่วมกับอาการที่รุนแรง เช่น
Central manifestations
- Severe
delirium
- Agitation
- Hallucination
- Combative
behavior
- Unable
to protect airway จาก delirium
Peripheral manifestations
- Tachycardia
- Dry
skin
- Dry
mucosa
- Urinary
retention
- Mydriasis
- Decreased
bowel sounds
Physostigmine มีประโยชน์ที่สุดในผู้ป่วยที่มี
delirium เด่นชัดจาก pure anticholinergic poisoning
เช่น atropine, diphenhydramine (ขนาดที่ไม่ทำให้เกิด
sodium channel blockade), scopolamine หรือยา antimuscarinic
อื่น ๆ
ก่อนให้ยา (Prerequisites)
ควรทำทุกครั้ง
✅ ECG
✅ Cardiac monitor
✅ IV access
✅ Atropine เตรียมไว้ข้างเตียง
Contraindications
Absolute contraindications
1. Suspected TCA overdose
ห้ามให้เด็ดขาด
ตัวอย่าง
- Amitriptyline
- Nortriptyline
- Imipramine
2. ECG มี sodium channel blockade
เช่น
QRS >100 ms
หรือ
- Terminal
R wave in aVR
- Ventricular
dysrhythmia
3. Seizure
กำลังชัก
หรือ
มีความเสี่ยงชักสูง
4. Significant bradycardia
หรือ
High-grade AV block
5. Known hypersensitivity
Relative contraindications
- Asthma/COPD
ที่มี active bronchospasm
- Mechanical
GI obstruction
- Mechanical
urinary obstruction
Adult Dose
เริ่ม
Physostigmine
1 mg IV
ให้ช้า
Over 5 minutes
หากยังมี delirium
ให้เพิ่ม
0.5–1 mg IV
ทุก
10–15 นาที
Maximum single dose
2 mg
Total cumulative dose
โดยทั่วไป
4 mg
ก็เพียงพอ
Pediatric Dose
0.02 mg/kg IV
Maximum
0.5 mg/dose
ให้ช้า
อย่างน้อย
5 นาที
Recurrent Delirium
Physostigmine มี duration
ประมาณ
30–60 นาที
ผู้ป่วยอาจกลับมาสับสนอีก
สามารถ
ให้ bolus ซ้ำ
ตามอาการ
ไม่แนะนำ continuous infusion เป็น routine
Monitoring
- ECG
continuous
- Heart
rate
- Blood
pressure
- Pulse
oximetry
- Mental
status
- Respiratory
status
Expected Response
หากเป็น
Pure anticholinergic toxicity
มักเห็นผล
ภายใน
5 นาที
ผู้ป่วย
- รู้สึกตัวดีขึ้น
- Delirium
หาย
- Hallucination
ลดลง
- พูดรู้เรื่อง
หากไม่ตอบสนอง
ควรคิดถึง
- Mixed
overdose
- Non-anticholinergic
delirium
- Structural
CNS disease
Adverse Effects
พบได้
- Bradycardia
- Hypersalivation
- Sweating
- Nausea
- Vomiting
- Bronchospasm
พบไม่บ่อยแต่สำคัญ
- Seizure
- Asystole
- Complete
heart block
หากเกิด Bradycardia
รักษา
Atropine IV
ตาม ACLS
Pregnancy
ใช้เมื่อประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
Common Pitfalls
❌ ให้ physostigmine
โดยไม่ได้ทำ ECG ก่อน
❌ ใช้ใน TCA
overdose
❌ ฉีดเร็วเกินไป (<5
นาที)
❌ ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มี
anticholinergic syndrome
❌ ลืมเตรียม atropine
ไว้ข้างเตียง
❌ คิดว่า physostigmine
ใช้ได้กับ delirium ทุกชนิด
Pearls
- Physostigmine
เป็น antidote ที่รักษาอาการ delirium
จาก anticholinergic toxicity ได้โดยตรง และมักลดความจำเป็นในการใช้ benzodiazepine หรือการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่คัดเลือกเหมาะสม
- ต้องทำ ECG ก่อนให้ทุกครั้ง หากพบ QRS >100 ms, terminal R wave ใน aVR
หรือสงสัย TCA overdose ห้ามใช้
- ให้ยา ช้าอย่างน้อย 5 นาที เพื่อลดความเสี่ยงของ bradycardia และ seizure
- หากผู้ป่วยตอบสนองดีแต่กลับมาสับสนอีก สามารถ ให้ bolus
ซ้ำ ได้ เนื่องจากฤทธิ์ของ physostigmine
(30–60 นาที) มักสั้นกว่ายาที่เป็นสาเหตุ
- Diagnostic
pearl: การที่ delirium ดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังให้
physostigmine สนับสนุนการวินิจฉัย anticholinergic
syndrome แต่หากไม่ตอบสนอง ควรพิจารณาภาวะอื่นหรือ mixed
overdose แทน
สิ่งที่ควรจำใน ER
ให้ Physostigmine เมื่อครบ
3 ข้อ
1.
มี anticholinergic
delirium ชัดเจน
2.
ECG ปกติ (QRS <100
ms) และไม่สงสัย TCA overdose
3.
ผู้ป่วยอยู่ในพื้นที่ที่สามารถ monitor
ECG อย่างต่อเนื่อง และมี atropine
พร้อมใช้ หากเกิดภาวะแทรกซ้อน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น