Atropine & Pralidoxime (2-PAM) (Organophosphate & Carbamate antidote)
Atropine และ pralidoxime มีบทบาทแตกต่างกันอย่างชัดเจน
- Atropine
รักษา muscarinic toxicity (bronchorrhea,
bronchospasm, bradycardia)
- Pralidoxime
(2-PAM) ฟื้นการทำงานของ acetylcholinesterase ช่วยแก้ nicotinic toxicity (muscle weakness,
respiratory muscle paralysis) และอาจช่วยลด CNS
toxicity หากให้เร็ว
Atropine ช่วยชีวิตทันที ส่วน Pralidoxime
ช่วยแก้สาเหตุของพิษจาก organophosphate
Indications
ใช้ในผู้ป่วยที่สงสัย
- Organophosphate
poisoning
- Nerve
agent exposure (เช่น sarin, VX)
สำหรับ carbamate poisoning
- Atropine
มีข้อบ่งชี้
- Pralidoxime
อาจพิจารณาเฉพาะราย โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถแยกจาก
organophosphate ได้ หรือมีอาการ nicotinic เด่นชัด
Clinical Features
Muscarinic
- Bronchorrhea
⭐
- Bronchospasm
- Salivation
- Lacrimation
- Urination
- Diarrhea
- Vomiting
- Miosis
- Bradycardia
Nicotinic
- Fasciculation
- Muscle
weakness
- Respiratory
muscle paralysis
- Hypertension
- Tachycardia
CNS
- Confusion
- Coma
- Seizure
Initial Management
- PPE หากยังมีการปนเปื้อน
- Decontamination
- Airway
- Oxygen
- Suction
- Cardiac
monitor
- IV
access
Bronchorrhea เป็นสาเหตุสำคัญของ hypoxemia
และ airway obstruction
Atropine
Adult Initial Dose
เริ่ม
Atropine 2 mg IV
หากอาการไม่ดีขึ้น
ให้ซ้ำทุก
3–5 นาที
และ
เพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่าทุกครั้ง
ตัวอย่าง
2 mg
→4 mg
→8 mg
→16 mg
จนกว่า
Atropinization
End Point ของ Atropine
ไม่ใช่ Heart rate
เป้าหมายคือ
✅ Bronchial secretion แห้ง
✅ ฟังปอดไม่มีเสียง secretion
✅ Oxygenation ดีขึ้น
✅ Bronchospasm ดีขึ้น
✅ BP adequate
Persistent tachycardia หรือ mydriasis
ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้หยุด atropine
Pediatric Dose
0.02 mg/kg IV
Minimum
0.1 mg
ให้ซ้ำและเพิ่มขนาดแบบเดียวกับผู้ใหญ่
Atropine Infusion
เมื่อควบคุมอาการได้แล้ว
ให้ continuous infusion
10–20%
ของ total loading dose ต่อชั่วโมง
ตัวอย่าง
ผู้ป่วยใช้ atropine รวม
40 mg
จน secretion แห้ง
เริ่ม infusion
4–8 mg/hr
แล้วปรับตามอาการ
Monitoring During Atropine
- Lung
auscultation ⭐
- Respiratory
secretion
- SpO₂
- Blood
pressure
- ECG
- Temperature
- Urine
output
Signs of Excess Atropine
- Delirium
- Hyperthermia
- Urinary
retention
- Ileus
หากพบ
ลด infusion
ไม่ใช่หยุดทันที
Pralidoxime (2-PAM)
Mechanism
- Reactivate
acetylcholinesterase
- แก้ nicotinic toxicity
- ลด muscle weakness
- ลด respiratory paralysis
มีประสิทธิภาพดีที่สุด
ก่อน enzyme aging
Adult Dose
Loading
Pralidoxime 2 g IV
ให้ใน
100 mL NSS
Infuse over 20–30 min
Maintenance
เลือกได้ 2 วิธี
Continuous infusion (แนะนำ)
500 mg/hr IV
หรือ
Intermittent
1–2 g IV
ทุก 6–12 ชั่วโมง
จนผู้ป่วยดีขึ้น
Pediatric Dose
Loading
20–50 mg/kg IV
over
30 นาที
Maintenance
10–20 mg/kg/hr
หรือ
20–50 mg/kg
ทุก 6–12 ชั่วโมง
Duration
ให้ต่อจน
- ไม่ต้องใช้ atropine เพิ่ม
- Muscle
weakness ดีขึ้น
- Fasciculation
หาย
- Respiratory
failure ดีขึ้น
โดยทั่วไป
24–48 ชั่วโมง
แต่อาจนานหลายวันในพิษรุนแรงหรือสารที่ละลายในไขมันสูง
(เช่น chlorpyrifos)
Seizure
รักษา
Diazepam IV
หรือ
Midazolam
ร่วมกับ
Atropine + 2-PAM
Monitoring
- ECG
- Continuous
pulse oximetry
- Blood
pressure
- Respiratory
status
- Muscle
strength
- Cholinesterase
level (หากมี)
การรักษาอาศัยอาการทางคลินิกเป็นหลัก
ไม่ควรรอผล cholinesterase
Pregnancy
ให้เหมือนผู้ป่วยทั่วไป
ประโยชน์ต่อมารดามีความสำคัญสูงสุด
Common Pitfalls
❌ ให้ atropine
ขนาดต่ำซ้ำ ๆ โดยไม่เพิ่มขนาด
❌ ใช้ heart
rate เป็นเป้าหมาย
❌ ลืม suction
ระหว่างรอ atropine ออกฤทธิ์
❌ ให้ pralidoxime
ช้าเกินไปใน organophosphate poisoning
❌ หยุด atropine
ทันทีหลังอาการดีขึ้น
❌ รอผล cholinesterase
ก่อนเริ่มรักษา
Pearls
- Atropine
เป็นยาที่ช่วยชีวิต (life-saving drug) และควรให้ทันทีเมื่อมี bronchorrhea หรือ bronchospasm
โดยไม่ต้องรอผลตรวจ
- End
point ของ atropine คือ "ปอดแห้ง (dry
lungs)" ไม่ใช่รูม่านตาขยายหรือหัวใจเต้นเร็ว
- หากยังมี secretion มาก ให้เพิ่ม atropine
เป็น 2 เท่าทุก 3–5 นาที อย่าให้ขนาดเดิมซ้ำ เพราะจะทำให้ atropinization
ล่าช้า
- หลังควบคุมอาการได้แล้ว ควรเริ่ม continuous atropine
infusion ที่ 10–20% ของ total
loading dose ต่อชั่วโมง และปรับตามการกลับมาของ
bronchial secretion
- Pralidoxime
ควรให้เร็วที่สุดใน organophosphate poisoning เพราะประสิทธิภาพจะลดลงหลังเกิด enzyme aging ซึ่งระยะเวลาขึ้นกับชนิดของสารพิษ (บางชนิดเกิดภายในไม่กี่ชั่วโมง)
- Carbamate
poisoning: Atropine ยังเป็นการรักษาหลัก ส่วน pralidoxime
ไม่จำเป็นต้องให้ทุกราย แต่สามารถพิจารณาได้หากไม่สามารถแยกจาก
organophosphate ได้ หรือมีอาการ nicotinic รุนแรง
- ผู้ป่วยที่ต้องใช้ atropine ปริมาณมาก
(หลายสิบถึงหลายร้อยมิลลิกรัม) ไม่ใช่เรื่องผิดปกติ ในพิษจาก organophosphate
การให้ยาไม่เพียงพออันตรายกว่าการให้มากเกินไปในระยะแรก
- Airway
management, suction และ oxygenation มีความสำคัญพอ ๆ กับการให้ antidote เพราะการเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดจาก
respiratory failure จาก bronchorrhea และ respiratory muscle weakness มากกว่าจาก bradycardia
เพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น