Methylene Blue (Methemoglobinemia Antidote)
Methylene blue เป็น first-line
antidote สำหรับ symptomatic methemoglobinemia โดยออกฤทธิ์เปลี่ยน methemoglobin (Fe³⁺)
กลับเป็น functional hemoglobin (Fe²⁺)
ทำให้ความสามารถในการขนส่งออกซิเจนกลับมาเป็นปกติ
กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism)
- ทำหน้าที่เป็น electron acceptor
- อาศัย NADPH-methemoglobin reductase pathway
- เปลี่ยน MetHb (Fe³⁺) → Hb (Fe²⁺)
จึงต้องอาศัย G6PD enzyme ในการสร้าง NADPH หากผู้ป่วยขาด G6PD ยาอาจไม่ได้ผลและอาจทำให้เกิด hemolysis
ข้อบ่งชี้ (Indications)
Symptomatic methemoglobinemia
ให้เมื่อมี
- Dyspnea
- Chest
pain
- Altered
mental status
- Syncope
- Shock
- Seizure
ไม่ว่าระดับ MetHb จะเท่าใด
Asymptomatic
พิจารณาให้เมื่อ
MetHb ≥20–30%
(บาง guideline ใช้ ≥30%)
ผู้ป่วยที่มี reserve ต่ำ
เช่น
- CAD
- Heart
failure
- Severe
anemia
- COPD
- Pregnancy
อาจรักษาตั้งแต่
MetHb >10–20%
ร่วมกับอาการ
Clinical Clues
สงสัย methemoglobinemia เมื่อพบ
- Cyanosis
ไม่ดีขึ้นหลังให้ออกซิเจน
- Chocolate-brown
blood
- Pulse
oximetry ประมาณ 85% คงที่
- PaO₂
ปกติใน ABG
- Saturation
gap
Initial Evaluation
- ABG พร้อม co-oximetry ⭐
- CBC
- Electrolytes
- Creatinine
- ECG
- ประวัติการได้รับ oxidizing agents
เช่น
- Dapsone
- Benzocaine
- Lidocaine
- Nitrites
- Nitrates
- Aniline
- Phenazopyridine
Adult Dose
Methylene blue
1–2 mg/kg IV
ใช้สารละลาย
1% (10 mg/mL)
ให้
Over 5 minutes
Response
เริ่มดีขึ้น
ภายใน
30 นาที
หากยังไม่ดีขึ้น
ให้ซ้ำได้
1 mg/kg
หลัง
30–60 นาที
Maximum Dose
7 mg/kg
ขนาดรวม >7 mg/kg เพิ่มความเสี่ยงให้
methylene blue กลายเป็น oxidant และทำให้
methemoglobinemia แย่ลง
Pediatric Dose
เหมือนผู้ใหญ่
1–2 mg/kg IV
Over
5 นาที
Monitoring
- Co-oximetry
ทุก 30–60 นาที
- ECG
- Blood
pressure
- Pulse
oximetry (ใช้ติดตามแนวโน้มได้ แต่ไม่แม่นยำในการบอกระดับ MetHb)
- Clinical
improvement
หากไม่ตอบสนอง
ให้คิดถึง
- G6PD
deficiency
- Ongoing
toxin exposure
- Sulfhemoglobinemia
- Incorrect
diagnosis
Contraindications / Precautions
G6PD deficiency ⭐
- ประสิทธิภาพลดลง
- เสี่ยง severe hemolysis
หากจำเป็นต้องใช้
ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านพิษวิทยา/โลหิตวิทยา
Severe renal failure
ใช้ด้วยความระมัดระวัง
Serotonergic drugs
เช่น
- SSRI
- SNRI
- MAOI
- Linezolid
Methylene blue
เป็น
MAO inhibitor
จึงอาจทำให้เกิด
Serotonin syndrome
โดยเฉพาะเมื่อใช้ขนาด ≥5
mg/kg หรือในผู้ที่ได้รับยากลุ่ม serotonergic หลายชนิด
Alternative Therapy
หากใช้ methylene blue ไม่ได้
พิจารณา
- High-dose
vitamin C (ascorbic acid) (ออกฤทธิ์ช้า หลักฐานจำกัด)
- Exchange
transfusion
- Hyperbaric
oxygen (รายรุนแรง)
- RBC
transfusion (ในรายที่มี anemia ร่วม)
Pregnancy
ใช้เมื่อประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
มีรายงาน fetal toxicity โดยเฉพาะในไตรมาสที่
2 แต่ในผู้ป่วยที่มี methemoglobinemia รุนแรง การรักษามารดามีความสำคัญเป็นอันดับแรก
Adverse Effects
พบบ่อย
- ปัสสาวะสีฟ้าหรือเขียว
- ผิวหนังสีเขียวอมฟ้า
- Nausea
- Dizziness
พบไม่บ่อยแต่สำคัญ
- Hemolysis
- Serotonin
syndrome
- Chest
pain
- Dyspnea
(เมื่อให้ขนาดสูง)
Common Pitfalls
❌ รักษาจาก pulse
oximetry เพียงอย่างเดียว โดยไม่ส่ง co-oximetry
❌ ให้ methylene
blue ในผู้ป่วย G6PD deficiency โดยไม่ประเมินความเสี่ยง
❌ ให้ซ้ำหลายครั้งจนเกิน
7 mg/kg
❌ ลืมหยุดหรือกำจัด oxidizing
agent ที่เป็นสาเหตุ
❌ วินิจฉัยผิดเป็น hypoxemia
จากโรคปอด ทั้งที่ PaO₂ ปกติ
Pearls
- Co-oximetry
เป็น gold standard สำหรับการวินิจฉัย
methemoglobinemia เพราะ pulse oximetry และ ABG แบบปกติอาจทำให้เข้าใจผิด
- หากผู้ป่วยมี cyanosis ที่ไม่ดีขึ้นหลังให้ออกซิเจน,
เลือดสี chocolate-brown และ PaO₂
ปกติ ให้สงสัย methemoglobinemia
ทันที
- Methylene
blue 1–2 mg/kg IV over 5 นาที เป็น first-line
treatment และผู้ป่วยส่วนใหญ่จะดีขึ้นภายใน 30–60 นาที
- หาก ไม่ตอบสนองหลังให้ 2 doses ควรคิดถึง
G6PD deficiency, sulfhemoglobinemia หรือการได้รับสารก่อพิษอย่างต่อเนื่อง
มากกว่าการให้ methylene blue ซ้ำหลายครั้ง
- อย่าให้ขนาดรวมเกิน 7 mg/kg เพราะ methylene
blue เองสามารถทำหน้าที่เป็น oxidizing agent และทำให้ methemoglobinemia รุนแรงขึ้น
- ในผู้ป่วยที่ได้รับ dapsone อาจเกิด rebound
methemoglobinemia เนื่องจากยาและ metabolite มีครึ่งชีวิตยาว จึงควรเฝ้าระวังระดับ MetHb และอาการต่อเนื่องอย่างน้อย
12–24 ชั่วโมง หลังการรักษา
แม้จะตอบสนองดีในระยะแรก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น