Hydroxocobalamin & Sodium Thiosulfate (cyanide antidote)
Cyanide poisoning เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องรักษาทันทีโดยไม่ควรรอผลตรวจ ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจาก histotoxic hypoxia เนื่องจาก
cyanide ยับยั้ง cytochrome c oxidase (Complex
IV) ทำให้เซลล์ไม่สามารถใช้ออกซิเจนได้ แม้ PaO₂
และ SaO₂ จะปกติ
Hydroxocobalamin เป็น first-line
antidote ในปัจจุบัน
กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism)
Hydroxocobalamin
จับกับ cyanide
เกิดเป็น
Cyanocobalamin (Vitamin B12)
ขับออกทางไต
ไม่ทำให้เกิด methemoglobinemia
Sodium thiosulfate
เป็น sulfur donor
เปลี่ยน
Cyanide
↓
Thiocyanate
ผ่าน enzyme
Rhodanese
แล้วขับออกทางไต
ออกฤทธิ์ช้ากว่า hydroxocobalamin
ข้อบ่งชี้ (Indications)
รักษาทันทีเมื่อสงสัย
- Smoke
inhalation ร่วมกับ coma หรือ hypotension
- Fire
victim ในพื้นที่ปิด
- Industrial
cyanide exposure
- Laboratory
exposure
- Sodium
nitroprusside toxicity
- Cardiac
arrest ที่สงสัย cyanide
การรักษาเป็น clinical diagnosis ไม่ควรรอระดับ cyanide ในเลือด
Clinical Clues
- Sudden
collapse
- Altered
mental status
- Seizure
- Severe
lactic acidosis ⭐
- Hypotension
- Cardiovascular
collapse
- Tachypnea
ระยะแรก → apnea
- กลิ่น bitter almond (พบเพียงส่วนน้อยของผู้ป่วย)
Initial Evaluation
- ABG/VBG
- Lactate
⭐
- ECG
- CBC
- Electrolytes
- Creatinine
- Troponin
(ถ้ามี cardiac injury)
Lactate >8–10 mmol/L ในผู้ป่วย smoke
inhalation หรือสงสัย cyanide poisoning สนับสนุนการวินิจฉัยอย่างมาก
Initial Management
- 100%
Oxygen
- Airway
management
- Mechanical
ventilation หากจำเป็น
- IV
access
- Cardiac
monitor
ให้ออกซิเจน 100% แม้ pulse
oximetry จะปกติ
Hydroxocobalamin
Adult Dose
Hydroxocobalamin
5 g IV
ละลายใน sterile diluent ตามผลิตภัณฑ์
ให้
Infuse over 15 minutes
หากยัง unstable
สามารถให้เพิ่ม
5 g IV
รวม
Maximum 10 g
Pediatric Dose
70 mg/kg IV
Maximum
5 g
Sodium Thiosulfate
Adult Dose
12.5 g IV
(50 mL ของสารละลาย 25%)
ให้
Over 10–20 minutes
Pediatric Dose
400 mg/kg IV
Maximum
12.5 g
การใช้ร่วมกัน
ผู้ป่วยรุนแรง
สามารถให้
Hydroxocobalamin
+
Sodium thiosulfate
ร่วมกันได้
โดยทั่วไป
ให้ hydroxocobalamin ก่อน
แล้วตามด้วย sodium thiosulfate
Monitoring
- Blood
pressure
- ECG
- Lactate
- ABG
- Mental
status
- Urine
output
Expected Response
- Blood
pressure ดีขึ้น
- Lactate
ลดลง
- Consciousness
ดีขึ้น
- ลด vasopressor requirement
Adverse Effects
Hydroxocobalamin
พบบ่อย
- ผิวหนังแดง
- ปัสสาวะแดง (chromaturia)
- Hypertension
ชั่วคราว
- Headache
ข้อควรรู้
- สีแดงของยาอาจรบกวนการแปลผล laboratory หลายชนิด
(เช่น bilirubin, creatinine, hemoglobin)
- อาจทำให้เครื่อง hemodialysis บางรุ่นอ่านเป็น blood
leak alarm ได้
Sodium Thiosulfate
- Nausea
- Vomiting
- Hypotension
(ให้เร็วเกินไป)
- Osmotic
diuresis
Pregnancy
ให้เมื่อมีข้อบ่งชี้
ไม่ควรชะลอการรักษา
Cyanide Antidote Kit (Old Kit)
ประกอบด้วย
- Amyl
nitrite
- Sodium
nitrite
- Sodium
thiosulfate
ปัจจุบัน
ไม่ใช่ first-line
เนื่องจาก
Sodium nitrite
ทำให้เกิด
Methemoglobinemia
และ
Hypotension
ซึ่งเป็นอันตรายในผู้ป่วย smoke
inhalation ที่มักมี carbon monoxide poisoning ร่วมด้วย
Smoke Inhalation
หากสงสัย
ทั้ง
- Carbon
monoxide
- Cyanide
ควรเลือก
Hydroxocobalamin
ไม่ใช่ sodium nitrite
Common Pitfalls
❌ รอผล cyanide
level ก่อนรักษา
❌ ลืมให้ออกซิเจน 100%
❌ ใช้ sodium
nitrite ในผู้ป่วย smoke inhalation
❌ ไม่คิดถึง cyanide
ในผู้ป่วยที่มี lactate สูงมากหลังเหตุเพลิงไหม้
❌ ตกใจเมื่อปัสสาวะและผิวหนังเปลี่ยนเป็นสีแดงหลังให้
hydroxocobalamin
Pearls
- Hydroxocobalamin
เป็น first-line antidote สำหรับ cyanide
poisoning เพราะออกฤทธิ์เร็ว ไม่ทำให้เกิด methemoglobinemia
และปลอดภัยกว่าสูตร nitrite-based
- รักษาตามอาการทางคลินิก โดยเฉพาะผู้ป่วยจาก
ไฟไหม้ในพื้นที่ปิด (enclosed-space fire) ที่มี coma, hypotension หรือ lactic
acidosis รุนแรง ไม่ควรรอผลตรวจระดับ
cyanide
- Lactate
≥8–10 mmol/L ในผู้ป่วยที่สงสัย cyanide
poisoning เป็นเบาะแสสำคัญและสัมพันธ์กับพิษที่รุนแรง
- ในผู้ป่วยที่มีพิษรุนแรง สามารถให้ Hydroxocobalamin ร่วมกับ Sodium thiosulfate ได้ โดย hydroxocobalamin
จะจับ cyanide โดยตรง ส่วน sodium
thiosulfate ช่วยเพิ่มการเปลี่ยน cyanide เป็น thiocyanate เพื่อขับออก
- หลีกเลี่ยง sodium nitrite ในผู้ป่วย smoke
inhalation เนื่องจากการทำให้เกิด methemoglobinemia
จะยิ่งลดความสามารถในการขนส่งออกซิเจนในผู้ป่วยที่อาจมี carbon
monoxide poisoning ร่วมอยู่แล้ว
- การที่ ผิวหนังและปัสสาวะเปลี่ยนเป็นสีแดง หลังให้ hydroxocobalamin
เป็นผลจากสีของยาและ ไม่ใช่ภาวะเลือดออก ควรแจ้งทีมรักษาและห้องปฏิบัติการล่วงหน้า
เพราะอาจรบกวนผลตรวจทางห้องปฏิบัติการบางรายการและเครื่องฟอกไตบางระบบ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น