Gamma-Hydroxybutyrate (GHB) Withdrawal & Dependence
ลักษณะสำคัญ
GHB withdrawal
- คล้าย Alcohol/Benzodiazepine withdrawal
- แต่ เริ่มเร็วกว่า
- Delirium
และ Psychosis เด่นกว่า
- อาจรุนแรงจนเสียชีวิตได้
กลไก
Chronic GHB
↓
Down-regulation
- GABA-B
receptor
- GHB
receptor
เมื่อหยุดยา
↓
Excitatory neurotransmission เพิ่มขึ้น
↓
Withdrawal syndrome
Risk factors ของ Dependence
ควรสงสัยในผู้ที่
- ใช้หลายครั้งต่อวัน
- ใช้ทุกวัน
- ต้องตื่นมากินตอนกลางคืน
- ใช้เพื่อป้องกัน withdrawal
- ไม่สามารถหยุดได้แม้ 1 วัน
Predictors of severe withdrawal ★
เสี่ยงสูงเมื่อ
- GHB ≥30
g/day
- GBL ≥15
g/day
- ใช้ ≥3 ครั้ง/วัน
- Around-the-clock
use
- Night-time
dosing
- เคย delirium มาก่อน
- Failed
detoxification
- Alcohol
/ stimulant / benzodiazepine dependence
- Psychiatric
comorbidity
Onset
เริ่มเร็วมาก
- 30 นาที (รายใช้หนัก)
- โดยทั่วไป 1–6 ชั่วโมง หลังหยุดยา
Duration
ประมาณ
2–15 วัน
Delirium
อาจอยู่นานถึง
2 สัปดาห์
Clinical manifestations
Early symptoms
- Craving
- Anxiety
- Tremor
- Diaphoresis
- Insomnia
★
- Tachycardia
- Nausea
- Vomiting
Progressive symptoms
- Agitation
- Confusion
- Paranoia
- Hallucination
- Delusion
- Delirium
Severe withdrawal
- Severe
agitation
- Refractory
delirium
- Seizure
- Hyperthermia
- Rhabdomyolysis
- AKI
- Death
Vital signs
พบได้
- Tachycardia
- Hypertension
แต่
Autonomic instability
มัก
ไม่เด่นเท่า Alcohol withdrawal
Complications
- Delirium
★
- Psychosis
- Seizure
- Hyperthermia
- Rhabdomyolysis
- Acute
kidney injury
- Wernicke
encephalopathy
- Cardiac
arrest
- Death
Diagnosis
เป็น
Clinical diagnosis
อาศัย
- ประวัติ GHB dependence
- Rapid
onset withdrawal
- Typical
symptoms
Laboratory
ไม่มีการตรวจเฉพาะ
GHB level
ไม่ช่วยรักษา
ควรตรวจ
- CBC
- Electrolytes
- BUN/Cr
- CK
- Fingerstick
glucose
- ECG
- Acetaminophen
- Salicylate
- Pregnancy
test
Risk assessment
ซัก
- Dose/day
- Frequency
- Night
dosing
- Last
dose
- Previous
withdrawal
- Previous
delirium
- Alcohol/stimulant
use
Management
Mild–Moderate withdrawal
แนะนำ
Admit
เพราะ
อาจเปลี่ยนเป็น severe withdrawal ได้รวดเร็ว
First-line drug ★
Diazepam
เป็นยาหลัก
Mild
Oral diazepam
20–80 mg/day
ตามอาการ
Severe
Diazepam
10 mg IV
ทุก
5–10 นาที
จนควบคุมอาการได้
อาจต้องใช้
ขนาดสูงมาก
พร้อมติดตามการหายใจ
Benzodiazepine resistance
พบได้บ่อย
โดยเฉพาะ
ผู้ใช้ GHB ปริมาณมาก
หาก
Diazepam
100 mg IV
ภายใน 60 นาที
ยังควบคุมอาการไม่ได้
↓
พิจารณา
- Phenobarbital
- Propofol
Phenobarbital
ใช้เมื่อ
Refractory withdrawal
ตัวอย่าง
250 mg IV
แล้วเพิ่ม
125–250 mg
ทุก
15–30 นาที
จนสงบ
Propofol
ใช้เฉพาะ
Refractory delirium
ต้อง
- ICU
- Intubation
- Mechanical
ventilation
Baclofen ★
เป็น
GABA-B agonist
มีบทบาท
ร่วมกับ Diazepam
ช่วย
- ลด withdrawal
- ลด craving
- ลด relapse
ขนาดที่ใช้บ่อย
10–25 mg
วันละ 3 ครั้ง
Dexmedetomidine
ใช้ได้
เป็น
Adjunct
ใน ICU
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอให้ใช้เป็น first-line
ไม่แนะนำ
Haloperidol
หรือ
Antipsychotic
เป็น routine
เพราะ
- ไม่รักษา withdrawal
- ลด seizure threshold
- เสี่ยง NMS
- Hyperthermia
- Dystonia
Seizure
รักษา
Benzodiazepine
Supportive care
ให้
- IV
fluid
- Electrolyte
correction
- CK
monitoring
- Renal
function monitoring
Vitamin
ควรให้
- Thiamine
- Magnesium
- Folate
เพื่อป้องกัน
Wernicke encephalopathy
Monitoring
ติดตาม
- Vital
signs
- Mental
status
- Respiratory
status
- ETCO₂
หากมี
- CK
- Electrolytes
ICU indication
- Delirium
- Severe
agitation
- Seizure
- Hyperthermia
- Benzodiazepine-resistant
withdrawal
- Intubation
- Propofol
infusion
Outpatient detoxification
พิจารณาได้เฉพาะ
ผู้ป่วยที่
- ใช้ <30 g/day
- ใช้ <3 ครั้ง/วัน
- ไม่มี previous severe withdrawal
- ไม่มี alcohol/benzodiazepine dependence
- มี caregiver 24 ชั่วโมง
- Follow-up
ได้ใกล้ชิด
Relapse prevention
Relapse
ประมาณ
70%
สูงสุด
สัปดาห์แรก
ควร
- Addiction
specialist
- Psychiatrist
- CBT
- Sleep
management
- Anxiety
treatment
Baclofen
45–60 mg/day
ร่วมกับ CBT
ช่วย
- ลด craving
- ลด relapse
- เพิ่ม treatment completion
Long-term sequelae
หลัง detox อาจพบ
- Memory
impairment
- Cognitive
dysfunction
- Anxiety
- Depression
- Insomnia
- Tremor
ผู้ที่เกิด
GHB coma หลายครั้ง
อาจมี
- White
matter injury
- Memory
impairment
- Increased
impulsivity
Key Pearls
✓ GHB withdrawal เริ่มเร็วมาก โดยมักเกิดภายใน 1–6 ชั่วโมง หลังหยุดยา
และในผู้ใช้หนักอาจเริ่มได้ภายใน 30 นาที
✓ ลักษณะเด่นคือ delirium,
hallucinations และ psychosis ซึ่งมักรุนแรงและยาวนานกว่า
alcohol withdrawal แม้ autonomic instability จะไม่เด่น
✓ Diazepam เป็น
first-line treatment แต่ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยมี benzodiazepine
resistance และอาจต้องใช้ phenobarbital หรือ propofol ร่วมใน ICU
✓ Baclofen (GABA-B agonist)
เป็นยาช่วยที่มีบทบาททั้งในการลดอาการถอนยาและลดโอกาสกลับไปใช้ซ้ำ
โดยมักใช้ร่วมกับ diazepam
✓ ไม่แนะนำใช้ haloperidol
หรือ antipsychotics เป็นยาหลัก เพราะไม่รักษา withdrawal และเพิ่มความเสี่ยงต่อ seizure,
dystonia และ neuroleptic malignant syndrome
✓ ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการประเมินภาวะแทรกซ้อน
ได้แก่ rhabdomyolysis, AKI และ Wernicke
encephalopathy พร้อมให้ thiamine, magnesium และการแก้ไขสารน้ำ/อิเล็กโทรไลต์ อย่างเหมาะสม
✓ Relapse พบได้บ่อย
(~70%) โดยเฉพาะในสัปดาห์แรกหลัง detox จึงควรมีการติดตามโดยทีมจิตเวชและเวชศาสตร์การเสพติด พร้อมการบำบัดระยะยาว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น