Salicylate Poisoning: Management
หลักการสำคัญ
การรักษา Salicylate poisoning มี 4 เป้าหมายหลัก
1.
ลดการดูดซึมยา
2.
ป้องกันการเข้าสู่ CNS โดยรักษา serum alkalemia
3.
เพิ่มการขับออกทางไตด้วย urinary
alkalinization
4.
ทำ Hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้
อย่าตัดสินความรุนแรงจาก Serum
salicylate เพียงอย่างเดียว ให้ประเมินร่วมกับอาการและภาวะกรด-ด่างเสมอ
Initial management (ABCDE)
Airway
หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจ หากไม่จำเป็น ★
เพราะ
- การหยุดหายใจช่วง RSI
- การลด minute ventilation
- Respiratory
acidosis
↓
Salicylic acid เข้าสมองมากขึ้น
↓
Cardiovascular collapse และ Cardiac
arrest
ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อ
- Respiratory
failure
- Airway
protection
- Status
epilepticus
- จำเป็นต้องให้ยากดประสาทเพื่อทำหัตถการ (เช่น ใส่ dialysis
catheter)
ผู้ป่วยที่ต้องใส่ท่อส่วนใหญ่มักควรได้รับ Hemodialysis
ถ้าจำเป็นต้อง Intubate
- ให้ Sodium bicarbonate ก่อน induction
- พิจารณา Awake intubation หรือ Ketamine
เพื่อลดช่วง apnea
- ให้ผู้มีประสบการณ์ที่สุดเป็นผู้ใส่ท่อ
- หลังใส่ท่อ ต้องตั้งเครื่องให้ Minute ventilation เท่าหรือมากกว่าก่อนใส่ท่อ
- หลีกเลี่ยง hypoventilation และ respiratory
acidosis
Oxygen
ให้ออกซิเจนตามข้อบ่งชี้
Pulmonary edema อาจต้อง
- NIV ชั่วคราว
- Mechanical
ventilation
Blood pressure
เริ่มด้วย
Crystalloid
หากไม่ตอบสนอง
ใช้
- Norepinephrine
- Phenylephrine
Gastrointestinal decontamination
Activated charcoal ★
ให้แม้เกิน 2 ชั่วโมงได้
เพราะ
- Enteric-coated
aspirin
- Bezoar
- Delayed
gastric emptying
Dose
- 1 g/kg
PO
- Maximum
50 g
ห้ามให้ในผู้ที่ไม่สามารถป้องกันทางเดินหายใจได้
หากยังไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ
Multiple-dose activated charcoal (MDAC)
ข้อบ่งชี้
- Moderate
toxicity
- Severe
toxicity
- Aspirin
>300 mg/kg
ขนาด
- 0.5
g/kg ทุก 4 ชั่วโมง (สูงสุด 50 g)
- หรือ 0.25 g/kg ทุก 2 ชั่วโมง
(สูงสุด 25 g)
หยุดเมื่อ
- อาการดีขึ้น
- Salicylate
ลดลงต่อเนื่อง
ไม่แนะนำ
- Gastric
lavage ❌
- Syrup
of ipecac ❌
- Whole
bowel irrigation (routine) ❌
Laboratory monitoring
ทุก 2 ชั่วโมง
- Serum
salicylate
- ABG/VBG
จนกว่า
- Salicylate
ลดลง
- Acid-base
ดีขึ้น
หลังจากนั้น
ทุก 4 ชั่วโมง
จน
- Salicylate
<30 mg/dL
- ไม่มีอาการ
ระหว่างให้ bicarbonate
ทุก 1 ชั่วโมง
- Blood
pH
- Urine
pH
- Na
- K
Fluid replacement
ผู้ป่วยมักขาดน้ำมาก
ให้
0.9% NSS
10–15 mL/kg/hr
ช่วงแรก
2–3 ชั่วโมง
จากนั้น
1.5–2 × maintenance
เป้าหมาย
Urine output
1–2 mL/kg/hr
Electrolyte replacement
Potassium ★
รักษา
K >4 mEq/L
เพราะ
Hypokalemia
ทำให้
Urine alkalinization ไม่สำเร็จ
Magnesium
แก้ร่วมด้วยหากต่ำ
หรือ
ให้ MgSO₄ 2 g IV ในรายที่มี hypokalemia
ร่วม
Phosphate
ให้เมื่อมี hypophosphatemia
Glucose ★
หากมี
- AMS
- Delirium
- Seizure
ให้
Dextrose
แม้
Serum glucose ปกติ
เพราะ
Brain glucose อาจต่ำ
Urine & Serum alkalinization ★
เป็นการรักษาหลัก
Indication
Moderate toxicity
หรือ
Severe toxicity
Initial bolus
NaHCO₃
1–2 mEq/kg IV
Continuous infusion
150 mEq
NaHCO₃
ใน
D5W 1 L
ให้
1.5–2 × maintenance
เติม
KCl
20–40 mEq/L
หาก K <5.5
Target
Urine pH
≥7.5
Serum pH
≤7.55
หยุดเมื่อ
- Salicylate
<40 mg/dL
- ตรวจซ้ำ 2 ครั้ง
- ไม่มีอาการ
- Acid-base
ปกติ
Hemodialysis ★★★★★
Clinical indications
ทำทันทีเมื่อมี
- Altered
mental status
- Delirium
- Agitation
- Seizure
- Pulmonary
edema
- Cerebral
edema
- Blood
pH <7.2
- หรือ <7.3 แม้รักษาเต็มที่
- Clinical
deterioration
- Hypotension
- Ventricular
arrhythmia
- Respiratory
acidosis
- AKI/CKD
ร่วมกับ salicylate ไม่ลด
Serum salicylate indication
Acute toxicity
Normal kidney
100 mg/dL
Acute + CKD
90 mg/dL
Chronic toxicity
60 mg/dL
อย่ารอให้ระดับยาเกินเกณฑ์
หากมีข้อบ่งชี้ทางคลินิก
ระหว่าง Hemodialysis
หยุด
NaHCO₃ infusion
ระหว่างฟอก
หรือปรับตามความเหมาะสม
หลังฟอก
กลับมาให้ bicarbonate
จนกว่า
- Salicylate
<40 mg/dL
- Acid-base
ปกติ
- ไม่มีอาการ
หลังหยุดฟอก
ติดตาม
- Salicylate
- ABG
ทุก 2 ชั่วโมง
เพื่อดู
Rebound toxicity
Mild toxicity
- Activated
charcoal 1 dose
- Observe
- Serial
salicylate
- ไม่จำเป็นต้องให้ bicarbonate หากอาการไม่รุนแรงและระดับยาไม่เพิ่มขึ้น
ไม่ควรทำ
❌ Forced diuresis
เพราะ
เพิ่ม pulmonary edema
ไม่ได้เพิ่มการกำจัดยา
❌ Diuretics
❌ Acetazolamide
แม้ทำให้ urine alkaline
แต่
ทำให้
Serum acidosis
รุนแรงขึ้น
เพิ่ม
CNS toxicity
Disposition
จำหน่ายได้เมื่อ
- ไม่มีอาการ
- Vital
signs ปกติ
- Salicylate
<30 mg/dL
- ตรวจซ้ำ 2 ครั้งแนวโน้มลดลง
รายอื่น
ควร Admit ICU
Key Pearls
✓ หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจหากไม่จำเป็น เพราะการเกิด hypoventilation และ respiratory
acidosis จะทำให้ salicylate เคลื่อนเข้าสู่สมองอย่างรวดเร็วและอาจเกิด
cardiovascular collapse ได้
✓ หากจำเป็นต้องใส่ท่อ
ควร ให้ sodium bicarbonate ก่อน, ลดช่วง apnea ให้มากที่สุด
และตั้งเครื่องช่วยหายใจให้ maintain minute ventilation เทียบเท่าหรือสูงกว่าก่อนใส่ท่อ
✓ Activated charcoal ยังมีประโยชน์แม้เกิน 2 ชั่วโมง เนื่องจาก aspirin โดยเฉพาะชนิด enteric-coated
มีการดูดซึมล่าช้าและอาจเกิด bezoar
✓ การรักษาหลักของผู้ป่วย
moderate–severe toxicity คือ IV sodium
bicarbonate โดยตั้งเป้า urine pH ≥7.5
และ serum pH ≤7.55 พร้อมแก้ hypokalemia
อย่างจริงจัง เพราะโพแทสเซียมต่ำทำให้ไม่สามารถ alkalinize
urine ได้
✓ ผู้ป่วยที่มี altered
mental status ควรได้รับ dextrose แม้ serum
glucose ปกติ เนื่องจากอาจเกิด neuroglycopenia
ได้
✓ Hemodialysis เป็น
definitive treatment และควรทำทันทีเมื่อมี CNS
toxicity, pulmonary edema, severe acidemia, clinical deterioration หรือ AKI โดย ไม่ต้องรอให้ระดับ salicylate
สูงถึงเกณฑ์ หากมีข้อบ่งชี้ทางคลินิกแล้ว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น