Salicylate (Aspirin) Poisoning: Clinical manifestations & Diagnosis
แหล่งของ Salicylate
- Aspirin
(Acetylsalicylic acid)
- Methyl
salicylate (Oil of wintergreen)
- Bismuth
subsalicylate (Pepto-Bismol®, Kaopectate®)
- Magnesium
salicylate
- Topical
salicylic acid
ข้อควรรู้
- Oil
of wintergreen 5 mL ≈ Aspirin 7 g (≈22
เม็ดขนาด 325 mg)
- เด็กกิน 4 mL อาจเสียชีวิตได้
Toxic dose
|
ขนาดที่ได้รับ |
ความรุนแรง |
|
<150 mg/kg |
ไม่มีหรืออาการเล็กน้อย |
|
150–300 mg/kg |
Mild–Moderate |
|
301–500 mg/kg |
Severe |
|
>500 mg/kg |
Potentially lethal |
Pathophysiology
Salicylate
- Uncouples
oxidative phosphorylation
- กระตุ้น respiratory center
- เพิ่มการสร้าง lactate และ ketoacids
- เพิ่มการใช้ glucose
- ยับยั้ง platelet function
- ระคายเคือง gastric mucosa
จุดสำคัญที่สุด
Acidemia ทำให้พิษรุนแรงขึ้น
เมื่อ pH ลดลง
↓
Salicylate เปลี่ยนเป็น Salicylic
acid (non-ionized)
↓
ผ่าน Blood-brain barrier ได้มากขึ้น
↓
เกิด
- CNS
toxicity
- Cerebral
edema
- Increased
mortality
ดังนั้น
การเกิด respiratory acidosis หรือ metabolic acidosis ที่รุนแรงเป็นภาวะอันตรายมาก
Clinical manifestations
Early symptoms
- Tinnitus
★
- Hearing
change
- Nausea
- Vomiting
- Tachypnea
- Hyperpnea
Progressive toxicity
- Hyperthermia
- Diaphoresis
- Tachycardia
- Dehydration
- Hypokalemia
- Altered
mental status
Severe toxicity
- Agitation
- Confusion
- Seizure
- Coma
- Non-cardiogenic
pulmonary edema ★
- Cerebral
edema
- Respiratory
failure
Respiratory findings
ลักษณะเด่น
หายใจเร็วและลึก
(Tachypnea + Hyperpnea)
เกิดจาก
Respiratory center stimulation
Acid-base abnormalities ★
ระยะแรก
Respiratory alkalosis
↓
ไตขับ
HCO₃⁻
และ
K⁺
ออก
ระยะต่อมา
High anion gap metabolic acidosis
จาก
- Lactate
- Ketoacids
- Organic
acids
Adult
พบบ่อยที่สุด
Mixed respiratory alkalosis + metabolic acidosis
Children
พบได้บ่อยกว่า
- Pure
metabolic acidosis
- Mixed
metabolic + respiratory acidosis
Fluid & electrolyte abnormalities
พบได้บ่อย
- Hypovolemia
- Hypokalemia
- Hyponatremia
หรือ Hypernatremia
- Hypophosphatemia
- Hypomagnesemia
CNS toxicity
- Restlessness
- Agitation
- Confusion
- Delirium
- Seizure
- Coma
CNS toxicity ถือเป็นข้อบ่งชี้ของการทำ Hemodialysis
แม้ระดับ salicylate จะไม่สูงมาก
Pulmonary edema
Non-cardiogenic pulmonary edema
พบในรายรุนแรง
อาการ
- Hypoxemia
- Crackles
- Respiratory
distress
ถือเป็น
ข้อบ่งชี้ทำ Hemodialysis
Other manifestations
Glucose
ระยะแรก
- Hyperglycemia
ระยะหลัง
- Hypoglycemia
โดยเฉพาะ
สมองอาจเกิด neuroglycopenia แม้ serum glucose ปกติ
Hematologic
- Platelet
dysfunction
- PT/INR
prolongation
- GI
bleeding (พบไม่บ่อย)
Cardiovascular
- Sinus
tachycardia
- Rare
ventricular arrhythmia
History
ถาม
- ชนิดของ salicylate
- จำนวนเม็ด
- Enteric-coated
หรือไม่
- Acute
หรือ chronic use
- ผลิตภัณฑ์อื่น เช่น
- Pepto-Bismol
- Oil
of wintergreen
- Topical
salicylate
ถามอาการ
- Tinnitus
- Hearing
loss
- Vomiting
- Dyspnea
- Confusion
Physical examination
ประเมิน
- Mental
status
- Respiratory
rate และ depth
- Temperature
- Volume
status
- Pulmonary
edema
Laboratory evaluation
ควรตรวจ
- Serum
salicylate level ★
- Electrolytes
- Glucose
- BUN/Creatinine
- ABG หรือ VBG
- Lactate
- Urine
pH
- CBC
- PT/PTT
- LFT
- Acetaminophen
level
- Pregnancy
test
Serum salicylate level
ระดับที่มักมีอาการ
30–50 mg/dL
ต้องตรวจซ้ำ
ทุก
2–4 ชั่วโมง
เพราะ
- Delayed
absorption
- Enteric-coated
aspirin
- Bezoar
- Tissue
redistribution
Important Pearl
อาการผู้ป่วยสำคัญกว่าตัวเลข Salicylate
level
ผู้ป่วยอาจแย่ลง
ทั้งที่
Serum salicylate ลดลง
เพราะยาเคลื่อนเข้าสู่ CNS
Imaging
ทำตามข้อบ่งชี้
- ECG
- CXR
(สงสัย pulmonary edema)
- CT
brain (AMS/Focal deficit)
Diagnosis
สงสัยเมื่อมี
- Tinnitus
- Tachypnea
- Hyperpnea
- Vomiting
- Respiratory
alkalosis
- High
anion gap metabolic acidosis
ร่วมกับ
Serum salicylate
30 mg/dL
Differential diagnosis
- DKA
- Sepsis
- Ethylene
glycol poisoning
- Methanol
poisoning
- Iron
poisoning
- Alcohol
intoxication
- Other
causes of HAGMA
Pediatrics
ข้อแตกต่าง
- วินิจฉัยยากกว่า
- CNS
toxicity พบมากกว่า
- Respiratory
failure เกิดง่ายกว่า
- Pure
metabolic acidosis พบได้มากกว่า
- Pulmonary
edema พบไม่บ่อย แต่ถ้าเกิดมีอัตราตายสูง
Key Pearls
✓ Tinnitus เป็นอาการเริ่มต้นที่จำเพาะที่สุด ของ salicylate poisoning และควรถามผู้ป่วยทุกครั้ง
✓ ลักษณะเด่นของพิษคือ
tachypnea ร่วมกับ hyperpnea ทำให้เกิด
respiratory alkalosis ในระยะแรก ก่อนจะพัฒนาเป็น high
anion gap metabolic acidosis
✓ Acidemia ทำให้พิษรุนแรงขึ้นอย่างมาก เพราะเพิ่มการผ่านของ salicylic acid เข้าสู่สมอง
ดังนั้นการเกิด respiratory acidosis หรือ hypoventilation
เป็นภาวะอันตราย
✓ CNS toxicity และ
non-cardiogenic pulmonary edema เป็นตัวบ่งชี้ severe
poisoning และเป็นข้อบ่งชี้สำคัญของ hemodialysis
แม้ระดับ salicylate ในเลือดจะไม่สูงมาก
✓ ต้องตรวจ serum
salicylate ซ้ำทุก 2–4 ชั่วโมง เนื่องจากการดูดซึมอาจล่าช้า โดยเฉพาะใน enteric-coated
aspirin หรือมี bezoar
✓ อย่าประเมินความรุนแรงจาก
serum salicylate เพียงอย่างเดียว เพราะผู้ป่วยอาจมีอาการแย่ลงได้แม้ระดับยาในเลือดกำลังลดลง
จากการกระจายเข้าสู่เนื้อเยื่อ โดยเฉพาะระบบประสาทส่วนกลาง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น