Hip Fracture in Older Adults
Hip fracture เป็นภาวะฉุกเฉินทางออร์โธปิดิกส์ในผู้สูงอายุ โดยกว่า 90% เกิดจากการหกล้มจากท่ายืน และสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและการสูญเสียความสามารถในการใช้ชีวิตอย่างอิสระที่สูง
การรักษาหลักคือ ผ่าตัดโดยเร็วหลังผู้ป่วยมีความพร้อมทางการแพทย์ พร้อมการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ
Epidemiology
- พบมากขึ้นตามอายุ
- พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย (~3:1)
- Femoral
neck fracture และ intertrochanteric fracture เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด
- จำนวนผู้ป่วยทั่วโลกคาดว่าจะมากกว่า 6 ล้านราย/ปี
ภายในปี 2050
Morbidity & Mortality
Hip fracture มีผลกระทบสูง
- ผู้ป่วยประมาณ 50% ไม่สามารถกลับไปใช้ชีวิตได้อย่างอิสระ
- In-hospital
mortality 1–10%
- One-year
mortality
- หญิง 12–25%
- ชาย 19–36%
- ผู้ชาย อายุ >90 ปี frailty,
dementia และ nursing home มีความเสี่ยงเสียชีวิตสูงที่สุด
Risk factors
ปัจจัยสำคัญ
Osteoporosis
เป็นสาเหตุหลักของ fragility fracture
Falls
ประมาณ 90% ของ hip
fracture เกิดจากการล้มจากท่ายืน
ปัจจัยเสี่ยงอื่น
- Female
sex
- อายุมาก
- BMI
<22
- Diabetes
- Hyperthyroidism
- Cardiovascular
disease
- Benzodiazepines
- Opioids
- Antidepressants
ผู้ที่เคย hip fracture มีความเสี่ยง
second fracture สูงขึ้น
Prevention
ควรเน้น
- Fall
prevention
- Osteoporosis
treatment
- Exercise
- Vitamin
D / Calcium ตามข้อบ่งชี้
- ลดปัจจัยเสี่ยงจากยา
Indications for surgery
Standard treatment
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรได้รับ
Surgical repair
Nonoperative management
พิจารณาเฉพาะ
- Severe
frailty
- Bedbound
ก่อนหัก
- Life
expectancy สั้น
- Advanced
dementia
- ผู้ป่วยหรือครอบครัวเลือก comfort care
ควรมี Goals-of-care discussion ร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว
Timing of surgery
Medically stable
ผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมง หลัง admit
ช่วยลด
- Pain
- Length
of stay
- ภาวะแทรกซ้อนจากการนอนติดเตียง
ยังไม่ stable
หากมี
- Unstable
angina
- Acute
heart failure
- Severe
COPD exacerbation
ควร stabilize ก่อน
เป้าหมายผ่าตัดภายใน 72 ชั่วโมง
หากยัง unstable อาจจำเป็นต้องเลื่อนออกไป
Initial medical management
ประเมิน
- สาเหตุของการล้ม (syncope, stroke)
- Associated
injuries
- Intracranial
hemorrhage
- Cervical
spine injury
ควรดูแลแบบ multidisciplinary team
Pain management
Pain control มีความสำคัญมาก
ผลเสียของ pain ที่ไม่ได้รักษา
- Delirium
- Functional
decline
- Chronic
pain
แนวทาง
- Mild
pain → Acetaminophen
- Moderate–severe
pain → Opioid อย่างเหมาะสม
- Multimodal
analgesia
- Peripheral
nerve block ช่วยลด opioid requirement
VTE prophylaxis
ผู้ป่วย hip fracture ทุกคน
มีความเสี่ยง VTE สูง
ควร
- เริ่ม thromboprophylaxis หากไม่มีข้อห้าม
- ประสานกับทีมวิสัญญีหากใช้ neuraxial anesthesia
Antibiotic prophylaxis
ผู้ที่เข้ารับการผ่าตัด
ควรได้รับ
Preoperative antibiotic prophylaxis
เพื่อลด surgical site infection
Delirium prevention
พบ delirium ได้ถึง 61%
มาตรการสำคัญ
- Adequate
pain control
- Early
mobilization
- Hydration
- Sleep
hygiene
- ลด psychoactive drugs
- Orientation
- Hearing
aid / Glasses เมื่อจำเป็น
Constipation
โดยเฉพาะผู้ได้รับ opioid
แนวทาง
- เริ่ม stimulant laxative (senna หรือ bisacodyl)
- หากไม่ดีขึ้น → เพิ่ม polyethylene glycol หรือ lactulose
- ประเมิน fecal impaction / ileus หากไม่มี bowel
movement >2 วัน
Nutrition
ควร
- Oral
nutritional supplement
- โปรตีนเพียงพอ
- พิจารณา enteral feeding หาก malnutrition
รุนแรง
ช่วยลด postoperative complications และลด length of stay
Pressure injury prevention
พบได้ 10–40%
ป้องกันโดย
- Foam
mattress
- Pressure-relieving
mattress
- Reposition
- Early
mobilization
Urinary catheter
- ใช้เมื่อจำเป็น
- ถอดภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด
- หากจำเป็นหลังจากนั้น ให้ intermittent catheterization แทนเมื่อทำได้ เพื่อลด CAUTI
Blood transfusion
แนะนำ Restrictive strategy
ให้เลือดเมื่อ
- Hb
<8 g/dL หรือ
- มีอาการของ anemia เช่น
- Chest
pain
- Orthostatic
hypotension
- Persistent
tachycardia
- Heart
failure
ไม่แนะนำ transfusion เพื่อรักษา
Hb >10 g/dL เป็นกิจวัตร
Osteoporosis management
Hip fracture ถือเป็น fragility
fracture
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
- Osteoporosis
assessment
- เริ่มรักษา osteoporosis
- DXA
scan เพื่อใช้เป็น baseline (ไม่จำเป็นต้องรอผลก่อนเริ่มรักษา)
Rehabilitation
ควรเริ่ม
Early rehabilitation
เพื่อเพิ่ม
- Walking
ability
- Functional
recovery
- Independence
และลดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนโรงพยาบาล
Clinical pearls
- Hip
fracture ในผู้สูงอายุถือเป็น orthogeriatric emergency
ควรประสานทีมอายุรแพทย์ วิสัญญี และออร์โธปิดิกส์ตั้งแต่แรก
- หากผู้ป่วย stable ควรผ่าตัดภายใน 24
ชั่วโมง และหากต้องแก้ไขโรคร่วม
ควรพยายามผ่าตัด ภายใน 72 ชั่วโมง
- การดูแลที่สำคัญไม่แพ้การผ่าตัด ได้แก่ multimodal
analgesia, VTE prophylaxis, delirium prevention, early mobilization,
nutrition และ pressure injury prevention
- ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมินและรักษา osteoporosis
เพื่อป้องกันการเกิด second fragility fracture
- ใช้ restrictive transfusion strategy (Hb <8 g/dL หรือมีอาการ) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่หลังผ่าตัด
โดยพิจารณาร่วมกับอาการทางคลินิกและโรคร่วม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น