Hyperkalemia: Causes & Evaluation
หลักการสำคัญ
Hyperkalemia เกิดจาก 3 กลไกใหญ่
1.
K⁺ ออกจากเซลล์มากขึ้น
(Redistribution)
2.
ไตขับ K⁺
ลดลง (Reduced renal excretion) ← พบบ่อยที่สุด
3.
ได้รับ K⁺
มากผิดปกติ (มักต้องมี renal
impairment ร่วมด้วย)
Potassium physiology ที่ควรรู้
- Total
body K⁺ ≈ 3000–4000 mEq
- 98% อยู่ใน intracellular space
- Na-K
ATPase pump ควบคุมการเข้าสู่เซลล์
- ปกติ K⁺ ที่กินเข้าไปจะถูก
- เข้า muscle และ liver ก่อน
- แล้วจึงขับออกทางไตภายใน 6–8 ชั่วโมง
การขับ K⁺ ของไตต้องอาศัย 3
สิ่ง
1.
Aldosterone
2.
Distal sodium delivery
3.
Distal tubular flow
สาเหตุของ Hyperkalemia
I. Pseudohyperkalemia (ต้องตัดก่อนเสมอ)
ควรสงสัยเมื่อ
- คนไข้ไม่มีอาการ
- ECG ปกติ
- ไม่มีสาเหตุชัดเจน
- K⁺
เปลี่ยนขึ้นลงมากผิดปกติ
สาเหตุ
Blood draw
- Hemolysis
- Tourniquet
นาน
- กำมือซ้ำ ๆ ระหว่างเจาะเลือด
- ตัวอย่างเลือดเก็บไว้นาน
CBC ผิดปกติ
- Thrombocytosis
- Leukocytosis
สูงมาก (เช่น CLL)
- AML บางราย
วิธีแก้
เจาะเลือดใหม่
- ไม่กำมือ
- ลด trauma
- ปล่อย tourniquet หลังแทงเข็ม
- ส่งตรวจ plasma potassium
II. Redistribution (K shift ออกจากเซลล์)
1. Metabolic acidosis
เกิดเฉพาะ
- Mineral
acidosis
เช่น
- HCl
- RTA
ไม่ค่อยเกิดใน
- DKA
- Lactic
acidosis
เพราะ organic anion เข้าเซลล์ร่วมกับ
H⁺ ได้
2. Insulin deficiency
พบบ่อย
- DKA
- HHS
- Severe
hyperglycemia
แม้ total body potassium จะต่ำ
Serum K มักสูง
3. Hyperosmolality
- Hyperglycemia
- Hypernatremia
- Mannitol
- Contrast
- IVIG
(sucrose)
ทำให้น้ำออกจากเซลล์
↓
K ตามออกมา
4. Tissue breakdown
- Rhabdomyolysis
- Crush
injury
- Trauma
- Tumor
lysis syndrome
- Massive
hemolysis
- Severe
hypothermia
5. Drugs
Non-selective beta blocker
- Propranolol
- Labetalol
ยับยั้ง β2-mediated
cellular uptake
Digitalis toxicity
ยับยั้ง Na-K ATPase
Succinylcholine
เสี่ยงใน
- Burn
- Crush
injury
- Neuromuscular
disease
- Prolonged
immobilization
Calcineurin inhibitor
- Tacrolimus
- Cyclosporine
มีทั้ง
- ลด renal excretion
- เพิ่ม cellular K release
III. Reduced urinary potassium excretion (พบบ่อยที่สุด)
ต้องคิดถึง 4 กลุ่มใหญ่
1. Reduced aldosterone
เช่น
- Hyporeninemic
hypoaldosteronism
- Type
4 RTA
- Addison
disease
Drug
- ACEI
- ARB
- NSAIDs
- Heparin
- Calcineurin
inhibitors
2. Aldosterone resistance
Potassium-sparing diuretics
- Spironolactone
- Eplerenone
- Amiloride
- Triamterene
TMP-SMX
Trimethoprim
ออกฤทธิ์เหมือน amiloride
เป็นสาเหตุ hyperkalemia ที่พบบ่อย
โดยเฉพาะ
- CKD
- ACEI
- ARB
- Elderly
3. Reduced distal sodium delivery
เช่น
- Volume
depletion
- Heart
failure
- Cirrhosis
แม้ aldosterone สูง
แต่ไม่มี Na ไปแลก K
จึงขับ K ไม่ได้
4. Acute / Chronic kidney disease
สาเหตุที่พบมากที่สุด
โดยเฉพาะเมื่อมีร่วมกับ
- ACEI
- ARB
- MRA
- TMP
- NSAIDs
- High
potassium intake
- Tissue
breakdown
Increased potassium intake
ปกติ
คนไตดี
กิน K สูง
แทบไม่เกิด hyperkalemia
จะเกิดเมื่อมี
- CKD
- Hypoaldosteronism
- Potassium
salt substitute
- Massive
IV potassium
Drugs ที่ควรจำ
ลดการขับ K
- ACEI
- ARB
- Aliskiren
- NSAIDs
- Heparin
- Spironolactone
- Eplerenone
- Amiloride
- Triamterene
- TMP-SMX
- Tacrolimus
- Cyclosporine
เพิ่ม K release
- Digoxin
overdose
- Succinylcholine
- Non-selective
beta blocker
BRASH syndrome
ประกอบด้วย
- Bradycardia
- Renal
failure
- AV
nodal blocker
- Shock
- Hyperkalemia
มักเกิดเมื่อ
AKI
Beta blocker
↓
Moderate hyperkalemia
↓
Bradycardia รุนแรง
การประเมินผู้ป่วย Hyperkalemia
Step 1 ตัด pseudohyperkalemia
ถาม
- เจาะเลือดยากหรือไม่
- Hemolyzed?
- กำมือหรือไม่
- Platelet
สูง?
- WBC สูง?
Step 2 ประเมินความรุนแรง
ดู
- ECG
- Muscle
weakness
- Bradycardia
- Arrhythmia
Step 3 หา acute causes
ถามหา
- DKA
- Trauma
- Rhabdomyolysis
- Tumor
lysis
- Hemolysis
- Massive
transfusion
- Succinylcholine
- Digoxin
overdose
Step 4 หา chronic causes
ประเมิน
Kidney
- AKI
- CKD
Drug
- ACEI
- ARB
- MRA
- TMP
- NSAID
- Tacrolimus
- Heparin
Endocrine
- Hypoaldosteronism
- Addison
disease
Volume
- HF
- Cirrhosis
- Hypovolemia
Investigation
ควรส่ง
ECG
หาภาวะ
- Tall
T
- Wide
QRS
- AV
block
- Bradycardia
Laboratory
- Repeat
potassium (ถ้าสงสัย pseudo)
- Creatinine/eGFR
- BUN
- HCO₃⁻
- Glucose
- Mg
- Ca
- CBC
- CK
- LDH
- Uric
acid (TLS)
- Blood
gas
- Urinalysis
พิจารณาเพิ่มเติม
- Renin
- Aldosterone
- Morning
cortisol (สงสัย Addison)
- Urine
sodium
- Urine
potassium
TTKG (Transtubular Potassium Gradient) ไม่แนะนำใช้เป็น
routine เนื่องจากข้อสมมติฐานของการคำนวณไม่แม่นยำและยังไม่ได้รับการยืนยันว่าเชื่อถือได้ในการประเมินภาวะ
hyperkalemia
Practical approach
Hyperkalemia →
คิดตามลำดับ
1.
เป็น Pseudo หรือไม่?
2.
มี ECG change หรือไม่?
3.
เป็น Acute shift หรือไม่?
o DKA
o Acidosis
o TLS
o Rhabdo
4.
เป็น Renal excretion
defect หรือไม่?
o CKD
o AKI
o ACEI/ARB
o MRA
o TMP
o NSAIDs
o Hypoaldosteronism
5.
มี หลายปัจจัยร่วมกัน หรือไม่?
(เช่น CKD + ACEI + Spironolactone + TMP + dehydration)
Key points
- Reduced
renal potassium excretion เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
- Pseudohyperkalemia
ต้องถูกตัดออกก่อนทุกครั้ง หากอาการไม่สอดคล้อง
- DKA
มี serum K สูงได้ แม้ total body
potassium จะขาด
- TMP-SMX
เป็นสาเหตุจากยาที่พบบ่อยและมักถูกมองข้าม
- ผู้ป่วยมักมี หลายกลไกร่วมกัน มากกว่าสาเหตุเดียว โดยเฉพาะ CKD
ร่วมกับยาในกลุ่ม RAAS inhibitor, potassium-sparing
diuretics และภาวะขาดน้ำ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น