Hyperkalemia: Treatment & Prevention
หลักการรักษา
การรักษา Hyperkalemia มี 3
เป้าหมาย
1.
Stabilize myocardium
2.
Shift K⁺ เข้าเซลล์
3.
Remove K⁺ ออกจากร่างกาย
Calcium และ insulin เป็นเพียงการซื้อเวลา
(temporizing therapy) ไม่ได้กำจัด K⁺
ออกจากร่างกาย
Step 1 ประเมินความเร่งด่วน
Hyperkalemic emergency
ให้รักษาทันที หากมีข้อใดข้อหนึ่ง
Clinical
- Muscle
weakness
- Paralysis
- Bradycardia
- Arrhythmia
ECG changes
- Tall T
- PR
prolongation
- Wide
QRS
- Loss
of P
- Sine
wave
- VT/VF
- Asystole
Laboratory
- K⁺
>6.5 mEq/L
- หรือ K >5.5 ร่วมกับ
- AKI
- Tissue
breakdown
- GI
bleeding
- Severe
metabolic acidosis
- Respiratory
acidosis
ผู้ป่วยที่ต้องลด K ภายใน
6–12 ชั่วโมง
แม้ไม่มี emergency
เช่น
- ESRD รอ dialysis
- เตรียมผ่าตัด
- Marginal
kidney function
- Urine
output ลดลง
ผู้ป่วยที่รักษาแบบค่อยเป็นค่อยไป
ได้แก่
- CKD
- Mild
hyperkalemia
- ไม่มี ECG change
- ไม่มีอาการ
Hyperkalemia Emergency Algorithm
Hyperkalemia
↓
ECG ?
↓
Calcium
+
Insulin + Glucose
↓
Remove potassium
↓
Treat underlying cause
1. Stabilize membrane
IV Calcium
Indication
มี ECG change
KDIGO แนะนำ
พิจารณาให้ทุกคนที่
K >6.5 mEq/L
แม้ ECG ยังปกติ
Calcium gluconate (Preferred)
10% Calcium gluconate 10 mL (1 g) IV over 2–3 min
เริ่มออกฤทธิ์
ภายใน 1–3 นาที
ออกฤทธิ์
30–60 นาที
สามารถ repeat ได้
ทุก 5–10 นาที
ถ้า ECG ยังผิดปกติ
Calcium chloride
10% Calcium chloride 5–10 mL IV
Elemental calcium มากกว่า
≈3 เท่า
แต่
ควรให้ผ่าน central vein
เพราะ extravasation ทำให้
tissue necrosis ได้
Digoxin toxicity
ปัจจุบัน
ไม่ถือเป็น absolute contraindication
หากมี life-threatening ECG change
ยังสามารถให้ calcium ได้
แต่ควรให้ช้า (10% calcium
gluconate 10 mL + 5DW to 100 mL IV over 20-30 min)
และ Digoxin immune Fab เป็น
definitive treatment
2. Shift potassium เข้าเซลล์
Regular insulin
Standard regimen
Regular insulin 10 U IV
+
D50W 50 mL
(25 g glucose)
ถ้า
Glucose ≥250 mg/dL
ให้ insulin อย่างเดียว
Effect
เริ่ม
10–20 นาที
Peak
30–60 นาที
Duration
4–6 ชั่วโมง
ลด K ได้
ประมาณ
0.5–1.2 mEq/L
ป้องกัน Hypoglycemia
หลัง D50
แนะนำ
D10W
50–75 mL/hr
ต่อ 5–6 ชั่วโมง
พร้อม
ตรวจ glucose
ทุก 1 ชั่วโมง
ใช้ insulin 5 U ได้หรือไม่
ใช้ได้
ลด hypoglycemia
แต่
K >6
หรือ severe hyperkalemia
ยังแนะนำ
10 U
3. Remove potassium from body
A. Hemodialysis (ดีที่สุด)
Indication
- Severe
AKI
- ESRD
- Refractory
hyperkalemia
- Hyperkalemic
emergency
สามารถกำจัด
25–50 mEq/hour
เป็น definitive treatment ที่เร็วที่สุด
Post dialysis rebound
หลัง dialysis
K จะเด้งกลับได้
เพราะ K ออกจากเซลล์
จึง
ไม่ควรรีบตรวจ K หลัง dialysis
ทันที
B. Loop diuretics
ใช้เมื่อ
มี urine output
ตัวอย่าง
Furosemide 40 mg IV q12h
หรือ infusion
ควรให้ร่วมกับ
- Saline
- หรือ isotonic bicarbonate
เพื่อเพิ่ม distal sodium delivery
C. Potassium binders
Sodium zirconium cyclosilicate (SZC)
Preferred ใน acute
10 g PO TID
48 hr
เริ่มลด K
ภายใน
ประมาณ 1 ชั่วโมง
Patiromer
8.4 g/day
ออกฤทธิ์ช้ากว่า
เหมาะ chronic therapy
Sodium polystyrene sulfonate (SPS)
ปัจจุบัน
ไม่แนะนำใช้เป็น first line
เพราะ
- ประสิทธิภาพต่ำกว่า
- เสี่ยง bowel necrosis
หลีกเลี่ยงใน
- Ileus
- SBO
- Constipation
- Post-op
abdomen
- Colitis
- Opioid
use
4. Beta-2 agonist
Nebulized albuterol 10–20 mg Neb
ลด K
0.5–1.5 mEq/L
ออกฤทธิ์ร่วมกับ insulin
แต่
ไม่ใช้แทน insulin
5. Sodium bicarbonate
ไม่ใช่ first-line
ใช้เมื่อ
มี metabolic acidosis
โดยเฉพาะ
NAGMA
แนะนำ
7.5% Na bicarbonate 150 mEq in D5W 1 L IV over 2–4 hr
ไม่ควรใช้
Hypertonic ampule
เป็น routine
Monitoring
ผู้ป่วย emergency
- Continuous
ECG
- Repeat
K 1–2 ชั่วโมง
- Glucose
ทุก 1 ชั่วโมง × 5–6 ชั่วโมง
- Repeat
ECG
Chronic hyperkalemia
แนวทางรักษา
1. Low potassium diet
ตรวจ
- Salt
substitute
- Herbal
products
- Supplements
2. Stop offending drugs
เช่น
- NSAIDs
- TMP-SMX
- Spironolactone
- Amiloride
- Potassium
supplement
3. RAAS inhibitor
ไม่ควรหยุดถาวร
โดยเฉพาะ
- HFrEF
- Albuminuric
CKD
เพราะเพิ่ม mortality
ควร
- ลด dose ชั่วคราว
- รักษา hyperkalemia
- กลับมาใช้ใหม่เมื่อควบคุม K ได้
4. Diuretics
Loop หรือ thiazide
ช่วย chronic kaliuresis
โดยเฉพาะ
- HT
- Hypervolemia
- CKD
5. Chronic potassium binders
Patiromer
ข้อดี
- ใช้ระยะยาว
- ช่วยให้ใช้ ACEI/ARB ต่อได้
ข้อเสีย
- Hypomagnesemia
- Constipation
ให้ยาอื่น
ห่าง
3 ชั่วโมง
SZC (sodium zirconium cyclosilicate)
ข้อดี
- เร็วกว่า
- ใช้ได้ทั้ง acute และ chronic
ข้อเสีย
- Sodium
load
- Edema
โดยเฉพาะ
Heart failure
Prevention
ใน CKD
ควร
- Low
potassium diet
- Avoid
fasting (โดยเฉพาะ ESRD)
- Monitor
K หลังเริ่ม ACEI/ARB/MRA
- หลีกเลี่ยง NSAIDs
- ใช้ loop/thiazide หากเหมาะสม
- รักษา metabolic acidosis
- พิจารณา chronic potassium binder หากจำเป็น
Practical Emergency Flow
Hyperkalemia
↓
ECG?
↓
Calcium IV
↓
Insulin + D50
↓
± Albuterol
↓
Remove K
• Dialysis
• SZC/Patiromer
• Loop diuretic
↓
Treat cause
↓
Repeat K
Repeat ECG
Repeat glucose
Key points
- Calcium
ช่วยลดความเสี่ยง arrhythmia แต่ ไม่ลดระดับ
K⁺
- Insulin
+ glucose เป็นวิธีที่ลด K⁺ ได้เร็วที่สุด โดยเริ่มออกฤทธิ์ภายใน 10–20 นาที
- Hemodialysis
เป็นวิธีที่กำจัด K⁺ ออกจากร่างกายได้เร็วและมีประสิทธิภาพที่สุด
โดยเฉพาะใน AKI/ESRD
- SZC
ออกฤทธิ์เร็วกว่า patiromer และเหมาะกว่าในภาวะเฉียบพลัน
ส่วน patiromer เหมาะสำหรับการควบคุมระยะยาว
- SPS
(Kayexalate) ไม่ใช่ first-line เนื่องจากมีความเสี่ยง
intestinal necrosis
- ในผู้ป่วย HFrEF หรือ CKD ที่มี albuminuria ควรพยายาม คงการรักษาด้วย
ACEI/ARB/MRA โดยใช้มาตรการอื่นเพื่อควบคุม hyperkalemia
แทนการหยุดยาถาวร
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น