วันอาทิตย์ที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Hypokalemia: Causes

Hypokalemia: Causes

หลักการสำคัญ

Hypokalemia เกิดจาก 3 กลไกหลัก

1.       Potassium intake ลดลง (พบเดี่ยว ๆ ได้น้อย)

2.       Potassium shift เข้าเซลล์

3.       Potassium loss (พบบ่อยที่สุด)

  • GI loss
  • Renal loss
  • Sweat loss

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ hypokalemia คือ "renal potassium loss" โดยเฉพาะจาก diuretics

Approach to Hypokalemia

Hypokalemia

↓

True hypokalemia?

↓

Shift into cells

or

Potassium loss

↓

GI loss ?

Renal loss ?

Drug ?

Endocrine ?

1. Decreased potassium intake

พบได้น้อย

ปกติไตรักษา K ได้ดีมาก

ลด urinary K เหลือเพียง

5–25 mEq/day

จึง

การกิน K น้อยอย่างเดียว แทบไม่ทำให้ hypokalemia

ยกเว้น

  • Malnutrition
  • Alcoholism
  • Elderly
  • ร่วมกับ diuretic
  • Refeeding syndrome

2. Increased intracellular shift

Insulin

พบใน

  • DKA treatment
  • Insulin overdose
  • Refeeding syndrome

Clinical pearl

ผู้ป่วย DKA

แม้ K ปกติหรือสูง

แต่ total body K ต่ำ

β2 agonists

เช่น

  • Albuterol
  • Terbutaline
  • Dobutamine

รวมทั้ง

  • Stress
  • MI
  • Alcohol withdrawal
  • Head injury
  • Theophylline toxicity

ลด K ได้

ประมาณ

0.5–1 mEq/L

Metabolic / Respiratory alkalosis

H⁺ ออกจากเซลล์

K⁺ เข้าเซลล์

โดย

pH เพิ่ม 0.1

K ลด

<0.4 mEq/L

Hypokalemic periodic paralysis

ได้แก่

  • Familial
  • Thyrotoxic periodic paralysis

ลักษณะเด่น

  • Acute paralysis
  • K ต่ำมาก (1.5–2.5)
  • ระหว่าง episode K ปกติ
  • Urine K ต่ำ

อื่น ๆ

  • Hypothermia
  • Chloroquine poisoning
  • Barium poisoning
  • Cesium toxicity
  • Antipsychotics (risperidone, quetiapine)
  • Rapid hematopoiesis (B12, folate, GM-CSF)

3. Gastrointestinal potassium loss

Upper GI loss

เช่น

  • Vomiting
  • NG suction

แม้ gastric fluid มี K ต่ำ

แต่ทำให้

  • Metabolic alkalosis
  • Volume depletion
  • Secondary hyperaldosteronism

จึงเกิด

Renal potassium wasting

ลักษณะเด่น

  • Metabolic alkalosis
  • Urine chloride ต่ำ (<20 mEq/L)

Lower GI loss

เช่น

  • Diarrhea
  • Laxative abuse
  • Villous adenoma
  • VIPoma
  • Chronic infectious diarrhea

ลักษณะเด่น

  • K สูญเสียทางอุจจาระโดยตรง
  • Hyperchloremic metabolic acidosis

4. Increased urinary potassium loss (พบบ่อยที่สุด)

เกิดจาก

A. Increased aldosterone

เช่น

Primary aldosteronism

  • HT
  • Metabolic alkalosis
  • Renal K wasting

Secondary hyperaldosteronism

  • Renal artery stenosis
  • Diuretics

Apparent mineralocorticoid excess

เช่น

  • Licorice
  • Posaconazole
  • Itraconazole
  • 11β-HSD2 deficiency

Abiraterone

ทำให้

ACTH ↑

DOC ↑

เกิด

  • HT
  • Hypokalemia

B. Increased distal sodium delivery

พบใน

Diuretics

  • Thiazide
  • Loop
  • Acetazolamide

Thiazide

ทำให้ hypokalemia

บ่อยกว่า loop

Non-reabsorbable anions

เช่น

  • Bicarbonate
  • Ketoacids
  • Penicillin derivatives
  • Hippurate (toluene)

เพิ่ม distal Na delivery

จึงเพิ่ม K secretion

Polyuria

เช่น

  • Primary polydipsia
  • Diabetes insipidus

แม้ urine K concentration ต่ำ

แต่ปริมาณปัสสาวะมาก

ทำให้สูญเสีย K มาก

5. Renal tubular disorders

RTA

Type 1

  • Hypokalemia
  • Metabolic acidosis

Type 2

เมื่อให้ bicarbonate

K จะยิ่งต่ำ

Bartter syndrome

เหมือน chronic loop diuretic

  • Hypokalemia
  • Metabolic alkalosis
  • Hypercalciuria

Gitelman syndrome

เหมือน chronic thiazide

  • Hypokalemia
  • Hypomagnesemia
  • Hypocalciuria

Liddle syndrome

  • HT
  • Hypokalemia
  • Low renin
  • Low aldosterone

เกิดจาก

ENaC overactivity

6. Hypomagnesemia

สำคัญมาก

Mg ต่ำ

ทำให้

ROMK channel เปิด

เกิด renal K wasting

Clinical pearl

Hypokalemia ที่แก้ไม่ขึ้น ให้คิดถึง hypomagnesemia ก่อน

7. Drug-induced hypokalemia

พบบ่อย

  • Loop diuretics
  • Thiazides
  • Acetazolamide
  • Amphotericin B
  • Cisplatin
  • Aminoglycosides
  • High-dose penicillin
  • β₂ agonists
  • Insulin
  • Abiraterone

8. Sweat loss

พบใน

  • Endurance exercise
  • Hot climate
  • Cystic fibrosis

สูญเสีย K ได้มาก

หากเหงื่อออกหลายลิตรต่อวัน

9. Dialysis

Peritoneal dialysis

อาจทำให้ hypokalemia

ได้

ส่วน

Hemodialysis

K หลัง dialysis ต่ำชั่วคราว

ไม่ควรรีบให้ K replacement

Laboratory Clues

Finding

นึกถึง

Metabolic alkalosis + Urine Cl ต่ำ

Vomiting

Metabolic alkalosis + Urine Cl สูง

Diuretics, Bartter, Gitelman, Hyperaldosteronism

Metabolic acidosis

Diarrhea, RTA

HT + Hypokalemia

Hyperaldosteronism, Liddle, Licorice

Hypomagnesemia

Renal K wasting

Urine K ต่ำ

GI loss, Intracellular shift

Urine K สูง

Renal potassium loss

Causes จำง่าย

Shift into cells

  • Insulin
  • β₂ agonist
  • Alkalosis
  • Periodic paralysis
  • Refeeding

GI loss

  • Vomiting
  • NG suction
  • Diarrhea
  • Laxatives
  • VIPoma

Renal loss

  • Diuretics
  • Hyperaldosteronism
  • Bartter
  • Gitelman
  • RTA
  • Amphotericin
  • Cisplatin
  • Hypomagnesemia

Clinical Pearls

  • Decreased potassium intake เพียงอย่างเดียวแทบไม่ทำให้ hypokalemia
  • Diuretics เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ hypokalemia จากไต
  • Vomiting ทำให้ hypokalemia ผ่าน renal potassium wasting มากกว่าการสูญเสีย K ในอาเจียนโดยตรง
  • Diarrhea มักทำให้ hypokalemia ร่วมกับ hyperchloremic metabolic acidosis
  • Hypokalemia ที่รักษาไม่ขึ้น ควรตรวจและแก้ hypomagnesemia ร่วมด้วย
  • ผู้ป่วย DKA มี total body potassium deficit แม้ serum K อาจปกติหรือสูงในระยะแรก

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)