วันอาทิตย์ที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Hypokalemia: Evaluation

Hypokalemia: Evaluation

หลักการสำคัญ

การประเมินผู้ป่วย hypokalemia มี 2 คำถามหลัก

1.       Hypokalemia เกิดจาก Renal K loss หรือไม่?

2.       Acid-base status เป็นอย่างไร?

เพียง 2 ขั้นตอนนี้ สามารถจำกัด differential diagnosis ได้เกือบทั้งหมด

Diagnostic Algorithm

Hypokalemia

↓

History + Medication

(Diuretic? Vomiting? Diarrhea? Insulin? β2 agonist?)

↓

Spot urine K/Cr ratio (preferred)

หรือ 24-h urine K

↓

Renal K wasting ?

      ↓                    ↓

     No                  Yes

GI loss              Diuretics

Shift into cells      Hyperaldosteronism

Poor intake           Bartter/Gitelman

                      RTA

                      Drug

 

↓

Assess Acid-base status

↓

Metabolic alkalosis ?

Metabolic acidosis ?

Normal ?

Step 1 History

หาสาเหตุที่พบบ่อยก่อน

  • Vomiting
  • Diarrhea
  • Laxatives
  • Loop diuretics
  • Thiazides
  • Insulin
  • β2 agonists
  • Alcohol
  • Hypertension
  • Licorice
  • Herbal medicine

Step 2 Assess urinary potassium excretion

Gold standard

24-hour urine potassium

Interpretation

24-hour urine K

Interpretation

<25–30 mEq/day

ไตตอบสนองเหมาะสม → Extrarenal loss หรือ Shift

>30 mEq/day

Renal potassium wasting

ข้อเสีย

  • ใช้เวลานาน
  • ไม่เหมาะใน severe hypokalemia

Preferred test ใน ER

Spot urine K/Creatinine ratio

Interpretation

Urine K/Cr ratio

Interpretation

<13 mEq/g creatinine (<1.5 mEq/mmol)

GI loss, poor intake, intracellular shift

>13 mEq/g creatinine

Active renal potassium wasting

ข้อดี

  • ไม่ขึ้นกับ urine volume
  • ใช้ง่าย
  • ใช้แทน 24-hour urine ได้ดี

Spot urine potassium concentration

ใช้งานได้ แต่มีข้อจำกัด

Interpretation

  • <15 mEq/L → นึกถึง extrarenal loss
  • 20–30 mEq/L → นึกถึง renal loss

แต่

อาจแปลผลผิด

เพราะขึ้นกับ

  • Urine volume
  • Polyuria
  • Volume depletion

จึง ไม่ควรใช้เพียงค่า urine K concentration อย่างเดียว

Transtubular Potassium Gradient (TTKG)

สูตร

TTKG = (Urine K × Serum Osm) ÷ (Serum K × Urine Osm)

Interpretation

TTKG

Interpretation

<3–4

Appropriate renal conservation

>4

Renal potassium wasting

ปัจจุบันยังใช้ได้ แต่หลายศูนย์นิยมใช้ Urine K/Cr ratio มากกว่า เพราะง่ายกว่า

Step 3 Assess Acid-base Status

A. Metabolic acidosis

Urine K ต่ำ

นึกถึง

  • Diarrhea
  • Laxative abuse
  • Villous adenoma

Urine K สูง

นึกถึง

  • Type 1 RTA
  • Type 2 RTA
  • DKA

B. Metabolic alkalosis

Urine K ต่ำ

นึกถึง

  • Vomiting
  • Remote diuretic use
  • บางรายของ laxative abuse

Urine K สูง

BP ปกติ

คิดถึง

  • Current diuretic use
  • Bartter syndrome
  • Gitelman syndrome

BP สูง

คิดถึง

  • Primary aldosteronism
  • Renovascular hypertension
  • Mineralocorticoid excess
  • Liddle syndrome

Urine Chloride ช่วยแยกสาเหตุของ Metabolic Alkalosis

Urine Cl

นึกถึง

<20 mEq/L

Vomiting, NG suction

>20 mEq/L

Bartter, Gitelman, Active diuretic use, Hyperaldosteronism

Urine chloride มีประโยชน์มากกว่าการดู urine sodium ในผู้ป่วย metabolic alkalosis

BP ช่วยจำกัด Differential

BP สูง

  • Primary aldosteronism
  • Renovascular disease
  • Liddle syndrome
  • Apparent mineralocorticoid excess
  • Licorice
  • Cushing syndrome

BP ปกติ

  • Vomiting
  • Diuretics
  • Bartter syndrome
  • Gitelman syndrome
  • GI loss

ต้องแยก Redistribution ก่อนให้ Potassium

สำคัญมาก

เช่น

  • Hypokalemic periodic paralysis
  • Thyrotoxic periodic paralysis

ผู้ป่วยกลุ่มนี้

Total body potassium ปกติ

หากให้ K มากเกิน

เมื่อ K เคลื่อนออกจากเซลล์

อาจเกิด

Rebound hyperkalemia

Laboratory Evaluation

ควรตรวจ

  • Serum Mg
  • Serum bicarbonate
  • Serum chloride
  • Glucose
  • Creatinine
  • Urine K
  • Urine creatinine
  • Urine chloride
  • Blood gas (ถ้าสงสัย acid-base disorder)

เพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้

  • Plasma renin
  • Aldosterone
  • Cortisol
  • TSH / FT4
  • Urine diuretic screen

Practical Diagnostic Table

Clinical finding

Most likely diagnosis

Urine K ต่ำ + Metabolic acidosis

Diarrhea

Urine K สูง + Metabolic acidosis

RTA, DKA

Urine K ต่ำ + Metabolic alkalosis

Vomiting, Remote diuretic

Urine K สูง + Metabolic alkalosis + BP ปกติ

Active diuretic, Bartter, Gitelman

Urine K สูง + Metabolic alkalosis + HT

Hyperaldosteronism, Mineralocorticoid excess

Urine K ต่ำ + Normal acid-base

Intracellular shift, Poor intake

Clinical Pearls

  • ประวัติและยาที่ใช้สามารถวินิจฉัยสาเหตุของ hypokalemia ได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
  • Urine potassium-to-creatinine ratio เป็นการตรวจที่เหมาะสมที่สุดในเวชปฏิบัติ เพราะรวดเร็วและไม่ขึ้นกับปริมาณปัสสาวะ
  • 24-hour urine potassium เป็นมาตรฐานอ้างอิง แต่ไม่เหมาะในผู้ป่วยที่ต้องแก้ไข hypokalemia อย่างเร่งด่วน
  • Acid-base status เป็นกุญแจสำคัญในการจำกัด differential diagnosis หลังทราบว่ามี renal potassium wasting หรือไม่
  • Urine chloride มีประโยชน์มากในการแยกสาเหตุของ metabolic alkalosis โดยเฉพาะการแยก vomiting ออกจาก Bartter, Gitelman และภาวะ mineralocorticoid excess
  • ในผู้ป่วยที่สงสัย hypokalemic periodic paralysis หรือ thyrotoxic periodic paralysis ควรระวังการให้ potassium มากเกินไป เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อ rebound hyperkalemia เมื่อโพแทสเซียมเคลื่อนออกจากเซลล์

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)