Hyperphosphatemia: in Chronic Kidney Disease (CKD)
Why Treat Hyperphosphatemia?
Hyperphosphatemia
↓
CKD-MBD
↓
- Secondary
hyperparathyroidism
- Vascular
calcification
- Cardiovascular
disease
- Increased
mortality
Observational studies
พบว่า
Phosphate สูง
สัมพันธ์กับ
- All-cause
mortality ↑
- Cardiovascular
mortality ↑
ทั้งใน
- CKD ไม่ฟอกไต
- Dialysis
Monitoring
เริ่มติดตามเมื่อ
eGFR <60 mL/min/1.73 m²
ตรวจ
- Phosphate
- Calcium
- iPTH
- 25-OH
vitamin D
Suggested Monitoring Frequency
|
eGFR |
Phosphate/Ca |
iPTH |
|
30–59 |
ทุก 12 เดือน (ทุก 6 เดือนถ้าผิดปกติ) |
ทุก 12 เดือน |
|
15–29 |
ทุก 6 เดือน (ทุก 3 เดือนถ้าผิดปกติ) |
ทุก 6–12 เดือน |
|
<15 หรือ Dialysis |
ทุก 1–3 เดือน |
ทุก 3–6 เดือน |
Treatment Targets
CKD (Not on dialysis)
เริ่มรักษาเมื่อ
Phosphate ≥4.5 mg/dL
↓
เริ่ม
Dietary phosphate restriction
ถ้า
Phosphate >5.5 mg/dL
แม้ควบคุมอาหารแล้ว
↓
เริ่ม
Phosphate binder
Target
≤5.5 mg/dL
หรือ
ใกล้ค่าปกติ
Dialysis
รักษาเมื่อ
Phosphate >5.5 mg/dL
Target
3.5–5.5 mg/dL
Stepwise Treatment
Step 1
Dietary phosphate restriction
↓
800–1000 mg/day
ควรลด
- Cola
- Processed
food
- Food
additives
- Fast
food
ไม่ควรลดมากจน
Malnutrition
ข้อควรจำ
Phosphate จาก
Processed food
ดูดซึมดีที่สุด
Plant phosphate
เช่น
- Beans
- Nuts
- Whole
grains
ดูดซึมน้อยกว่า
เพราะอยู่ในรูป
Phytate
Step 2
Optimize dialysis
ในผู้ป่วย Dialysis
Conventional HD
เอา phosphate ออกได้
ประมาณ
900 mg/session
Nocturnal
หรือ
Daily dialysis
↓
กำจัด phosphate ได้ดีกว่า
บางราย
ไม่ต้องใช้ binder
Step 3
Phosphate Binders
เริ่มเมื่อ
Diet อย่างเดียว
ควบคุมไม่ได้
ทุกชนิด
ต้องรับประทาน
พร้อมอาหาร
Choice of Phosphate Binder
Preferred
Non-calcium binders
- Sevelamer
- Lanthanum
ข้อดี
- Hypercalcemia
น้อยกว่า
- ลด vascular calcification
- อาจลด mortality
Calcium-containing binders
- Calcium
carbonate
- Calcium
acetate
ข้อเสีย
- Hypercalcemia
- Positive
calcium balance
- Vascular
calcification
- Adynamic
bone disease
ควรใช้
เมื่อ
- Calcium
ต่ำ
- PTH สูง
- Non-calcium
binder ใช้ไม่ได้
Sevelamer
ข้อดี
- ลด phosphate ดี
- ลด LDL
- ไม่มี calcium
Dose
800–2400 mg
TID
พร้อมอาหาร
Sevelamer carbonate
เหมาะกว่า
Hydrochloride
เพราะ
ไม่ทำให้
Metabolic acidosis
Lanthanum
ข้อดี
- Tablet
burden ต่ำ
- เคี้ยวได้
- ไม่มี calcium
Dose
500–1000 mg
TID
พร้อมอาหาร
Ferric Citrate
เหมาะกับ
CKD
ที่มี
Iron deficiency
ร่วมด้วย
ช่วยเพิ่ม
- Hb
- Ferritin
- TSAT
ต้องติดตาม
Iron overload
Sucroferric Oxyhydroxide
ข้อดี
- Chewable
- Pill
burden ต่ำ
ผลข้างเคียง
- Diarrhea
- Nausea
Calcium Binders
Calcium carbonate
1250–3750 mg/day
Calcium acetate
1334–2001 mg
TID
ข้อควรจำ
Elemental calcium
จาก binder
ไม่ควรเกิน
1500 mg/day
Calcium รวมอาหาร
ไม่ควรเกิน
2000 mg/day
Avoid
❌ Aluminum hydroxide
↓
- Dementia
- Osteomalacia
- Microcytic
anemia
❌ Calcium citrate
↓
เพิ่ม
Aluminum absorption
❌ Magnesium binders
↓
Hypermagnesemia
❌ Nicotinamide
↓
ผลไม่ดี
Side effects มาก
Refractory Hyperphosphatemia
ทบทวน
Secondary hyperparathyroidism
ผู้ป่วย Dialysis
ลด
Calcitriol
ถ้าใช้มาก
และ
ใช้
Calcimimetic
แทน
เมื่อเหมาะสม
Tenapanor
กลไก
ยับยั้ง
Intestinal sodium/hydrogen exchanger 3 (NHE3)
↓
ลด
Paracellular phosphate absorption
ใช้ใน
Dialysis
ที่
Phosphate
ยัง >5.5 mg/dL
แม้
- Diet
- Dialysis
- Binder
ครบแล้ว
Dose
10–30 mg
BID
ผลข้างเคียง
Diarrhea (~50%)
Treatment Algorithm
CKD + Phosphate ≥4.5 mg/dL
↓
Dietary phosphate restriction
↓
ยัง >5.5 mg/dL
↓
เริ่ม
Non-calcium phosphate binder
↓
Dialysis
Optimize dialysis
↓
ยังควบคุมไม่ได้
↓
พิจารณา
Tenapanor
และปรับการรักษา SHPT
Clinical Pearls
✅ Hyperphosphatemia เริ่มเกิดเมื่อ eGFR ลดลงประมาณ 25–40
mL/min/1.73 m² และสัมพันธ์กับ CKD-mineral and bone
disorder (CKD-MBD), vascular calcification และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
✅ ในผู้ป่วย CKD
ที่ยังไม่ฟอกไต ให้เริ่มจำกัด phosphate ในอาหารเมื่อ
serum phosphate ≥4.5 mg/dL และพิจารณา
phosphate binder เมื่อ phosphate >5.5 mg/dL แม้ควบคุมอาหารแล้ว
✅ Phosphate จาก processed
food และ food additives ดูดซึมได้มากที่สุด ขณะที่ phosphate จากพืช (phytate) เช่น ถั่วและธัญพืช ดูดซึมได้น้อย
จึงควรเน้นลดอาหารแปรรูปมากกว่าการจำกัดโปรตีนคุณภาพดี
✅ Non-calcium phosphate
binders (เช่น sevelamer และ lanthanum)
เป็นตัวเลือกแรกในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เพราะลดความเสี่ยงของ
hypercalcemia, positive calcium balance และ vascular
calcification เมื่อเทียบกับ calcium-containing binders
✅ Phosphate binders จะได้ผลเฉพาะเมื่อรับประทานพร้อมอาหาร และควรใช้ขนาดต่ำสุดที่ควบคุมระดับ
phosphate ได้ เพื่อลด pill burden และผลข้างเคียง
✅ หลีกเลี่ยง aluminum
hydroxide สำหรับการรักษาระยะยาว เนื่องจากเสี่ยง
aluminum toxicity (osteomalacia, microcytic anemia, dementia) และหลีกเลี่ยง calcium citrate ใน CKD
เพราะเพิ่มการดูดซึม aluminum จากทางเดินอาหาร
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น