Hyponatremia: Cause of Hypertonic, Isotonic, Pseudohyponatremia
หลักสำคัญ
ผู้ป่วย Hyponatremia ไม่ได้หมายความว่ามี
hypotonicity เสมอไป
ก่อนวินิจฉัยหรือรักษา ต้องแยกว่าเป็น
|
ชนิด |
Serum tonicity |
|
Hypotonic |
↓
(พบบ่อยที่สุด) |
|
Isotonic |
ปกติ |
|
Hypertonic |
↑ |
การรักษาแตกต่างกันโดยสิ้นเชิง
Tonicity vs Osmolality
Tonicity (Effective osmolality)
คือ osmoles ที่
- ไม่ผ่าน cell membrane
- ทำให้น้ำเคลื่อนระหว่าง ICF ↔
ECF
ได้แก่
- Sodium
- Glucose
- Mannitol
Osmolality
รวมทุก osmoles
ได้แก่
- Sodium
- Glucose
- Urea
- Ethanol
- Alcohols
Urea และ ethanol เพิ่ม
osmolality แต่ไม่เพิ่ม tonicity
สูตรคำนวณ
Calculated serum osmolality
ถ้า glucose และ BUN
เป็น mg/dL
Calculated Osm = (2 × Na) + (Glucose/18) + (BUN/2.8)
Effective osmolality (Tonicity)
Effective Osm = (2 × Na) + (Glucose/18)
ไม่รวม
- Urea
- Ethanol
ในผู้ป่วย Azotemia
Measured osmolality อาจปกติหรือสูง
แต่
Tonicity ต่ำ
คำนวณ
Tonicity = Measured Osm − (BUN/2.8)
Hypertonic Hyponatremia
1. Hyperglycemia
Glucose สูง
↓
น้ำออกจากเซลล์
↓
Serum Na ลด
แต่
Tonicity สูง
Corrected sodium
ใช้ประเมินว่ามี true hyponatremia หรือไม่
โดยประมาณ
Glucose เพิ่มทุก 100 mg/dL
↓
Na ลดประมาณ
2 mEq/L
Effective osmolality
Effective Osm = (2 × Na) + (Glucose/18)
290 mOsm/kg
=
ไม่ใช่ hypotonic hyponatremia
Clinical pearl
Hyperglycemia-induced hyponatremia
ไม่ทำให้ cerebral edema
แต่
การลด glucose เร็วเกิน
↓
Effective osmolality ลดเร็ว
↓
เสี่ยง cerebral edema โดยเฉพาะ
DKA ในเด็ก
2. Mannitol
Mannitol อยู่ใน ECF
↓
ดึงน้ำออกจากเซลล์
↓
Na ลด
↓
Hypertonic hyponatremia
หากไตขับ mannitol ไม่ได้
จะยิ่งเป็นมากขึ้น
3. IVIG
โดยเฉพาะสูตรที่มี
- Mannitol
- Maltose
- Sucrose
ในผู้ป่วย CKD
↓
Retention
↓
Hypertonic hyponatremia
Isotonic Hyponatremia
Surgical irrigation fluid
เช่น
- TURP
- Hysteroscopy
- Laparoscopy
สารที่ใช้
- Glycine
- Sorbitol
- Mannitol
เป็น sodium-free solution
↓
Dilutional hyponatremia
แต่
Measured osmolality
มักปกติ
HTK cardioplegia
ใช้ใน
Open heart surgery
ทำให้
Na ลดประมาณ
10–15 mEq/L
แต่
Osmolality ปกติ
จึง
ไม่ต้องรักษา hyponatremia โดยตรง
Pseudohyponatremia
กลไก
Plasma water ลด
จาก
- Hyperlipidemia
- Hyperproteinemia
แต่
Na ใน plasma water
ยังปกติ
เครื่อง indirect ISE
จึงรายงาน Na ต่ำ
ทั้งที่จริง
Na ปกติ
สาเหตุ
Severe hypertriglyceridemia
พบใน
- DKA
- Hypertriglyceridemic
pancreatitis
Lipoprotein X
พบใน
- Obstructive
jaundice
- Cholestasis
Hyperproteinemia
เช่น
- Multiple
myeloma
- Plasma
cell dyscrasia
การยืนยัน
ใช้
Direct ion-selective electrode
เช่น
- Blood
gas analyzer
- Point-of-care
analyzer
ถ้า
Direct ISE
Na ปกติ
↓
เป็น
Pseudohyponatremia
Indirect vs Direct ISE
|
Direct ISE |
Indirect ISE |
|
Blood gas |
Autoanalyzer |
|
ไม่ dilute ตัวอย่าง |
Dilute ตัวอย่าง |
|
ไม่เกิด pseudohyponatremia |
เกิด pseudohyponatremia
ได้ |
Osmolal gap
หาก
Measured Osm
สูงกว่า
Calculated Osm
10 mOsm/kg
ให้คิดถึง
- Mannitol
- Glycine
- Maltose
- Sucrose
- Ethanol
Diagnostic approach
Step 1
Confirm
Hyponatremia
↓
Step 2
วัด
Serum osmolality
↓
Step 3
แบ่ง
- Hypotonic
- Isotonic
- Hypertonic
↓
Step 4
ถ้า Osm ปกติ
↓
คิดถึง
Pseudohyponatremia
↓
ตรวจ
Direct ISE
Clinical Pearls
✅ Hyponatremia ไม่ได้หมายถึง
hypotonicity เสมอไป ก่อนรักษาควรแยกว่าเป็น
hypotonic, isotonic หรือ hypertonic hyponatremia
✅ Tonicity และ osmolality
ไม่เหมือนกัน โดย urea และ ethanol เพิ่ม osmolality แต่ไม่เพิ่ม
tonicity จึงไม่ทำให้เกิดการเคลื่อนย้ายน้ำระหว่างเซลล์
✅ Hyperglycemia เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ
hypertonic hyponatremia โดยระดับ serum Na จะลดลงประมาณ 2 mEq/L ต่อการเพิ่มของ glucose
ทุก 100 mg/dL และควรคำนวณ corrected
sodium เพื่อประเมินว่ามี true hypotonic hyponatremia ร่วมด้วยหรือไม่
✅ Pseudohyponatremia เกิดจากการวัดด้วย indirect ion-selective electrode ในผู้ป่วยที่มี hypertriglyceridemia หรือ hyperproteinemia
โดย serum sodium ใน plasma water ยังปกติ และสามารถยืนยันได้ด้วย direct
ion-selective electrode (เช่น blood gas analyzer)
✅ Measured osmolality ที่สูงกว่าค่า calculated มาก (>10
mOsm/kg) ให้สงสัยการสะสมของ mannitol, glycine,
maltose, sucrose หรือ ethanol
✅ ผู้ป่วยที่มี azotemia
(BUN สูง) อาจมี measured serum
osmolality ปกติหรือสูง แต่ยังเป็น hypotonic
hyponatremia ได้ เพราะ urea เป็น ineffective
osmole จึงควรประเมิน serum tonicity แทนการดู osmolality เพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น