วันจันทร์ที่ 27 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Hyponatremia: Diagnostic Approach

Hyponatremia: Diagnostic Approach

หลักการสำคัญ

Hyponatremia ไม่ใช่โรค แต่เป็น "ผล" ของความผิดปกติในการขับน้ำ (water excretion)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เกิดจาก

  • ADH (AVP) ไม่ถูก suppress

ยกเว้น

  • Primary polydipsia

Algorithm การวินิจฉัย

Hyponatremia (Na <135)

        ↓

1. Exclude pseudohyponatremia/

   hypertonic hyponatremia

        ↓

2. Confirm hypotonic hyponatremia

        ↓

3. ตรวจ

   • eGFR

   • ยาที่ใช้ (thiazide)

        ↓

4. ประเมิน edema

        ↓

5. Urine Osm

   + Urine Na

        ↓

6. หาสาเหตุ

Step 1 Exclude non-hypotonic hyponatremia

คิดถึง

  • Hyperglycemia
  • Mannitol
  • IVIG
  • TURP syndrome
  • Hypertriglyceridemia
  • Hyperproteinemia

หากสงสัย

↓

วัด

  • Serum osmolality
  • Corrected sodium
  • Direct ISE (ถ้าสงสัย pseudohyponatremia)

Step 2 Initial evaluation

History

ถามเรื่อง

  • Vomiting
  • Diarrhea
  • Diuretics
  • Fluid intake
  • Protein intake
  • Heart failure
  • Cirrhosis
  • CKD
  • Malignancy
  • CNS disease
  • Pulmonary disease
  • HIV
  • COVID-19
  • Recent surgery
  • Drugs (SSRIs, carbamazepine, desmopressin ฯลฯ)

Physical examination

ประเมิน

  • Volume status
  • Orthostatic BP
  • JVP
  • Edema
  • Ascites
  • Mucous membrane
  • Skin turgor

Step 3 Initial laboratory

ควรมี

  • Serum glucose
  • Creatinine
  • BUN
  • Electrolytes
  • Potassium
  • Bicarbonate

พิจารณาเพิ่ม

  • LFT
  • CBC
  • Calcium

Step 4

ตรวจ GFR

GFR <15 mL/min

↓

CKD / AKI

↓

Dilute urine ไม่ได้

↓

เกิด hypotonic hyponatremia

Step 5

ตรวจประวัติ

Thiazide

หากใช้

↓

สงสัย

Thiazide-induced hyponatremia

เกิดได้

  • ช่วงเริ่มยา
  • หรือเกิดภายหลังเมื่อมี illness

ลักษณะคล้าย SIADH มาก

ยืนยันได้โดยหยุดยาแล้ว Na ดีขึ้น

Step 6

มี edema หรือไม่

มี edema

คิดถึง

  • Heart failure
  • Cirrhosis

↓

Effective arterial volume ลด

↓

ADH สูง

↓

Hyponatremia

ไม่มี edema

ตรวจ

  • Urine sodium
  • Urine osmolality

Urine sodium

Urine Na <25 mEq/L

คิดถึง

Extrarenal loss

  • Diarrhea
  • Third spacing
  • Hypovolemia

Urine Na >40 mEq/L

คิดถึง

  • SIADH
  • Renal salt loss
  • Adrenal insufficiency
  • Diuretics

Vomiting

อาจพบ

Urine Na สูง

แต่

Urine Cl ต่ำ

(<25 mEq/L)

เพราะ

Bicarbonaturia

จึง

Urine chloride มีประโยชน์กว่า urine sodium

Urine osmolality

<100 mOsm/kg

ADH ถูก suppress

คิดถึง

  • Primary polydipsia
  • Beer potomania
  • Tea and toast
  • Low solute intake
  • Reset osmostat
  • ระยะ recovery หลังแก้ hypovolemia/SIADH

>300 mOsm/kg

ADH ยังทำงาน

คิดถึง

  • SIADH
  • Hypovolemia
  • Endocrine disorders

SIADH

ลักษณะ

  • Urine Na >40
  • Urine Osm >300

มักพบ

  • Low uric acid (<4 mg/dL)
  • Low BUN (<5 mg/dL)

ช่วยสนับสนุน diagnosis

แต่

ไม่มีไม่ได้แปลว่าไม่ใช่ SIADH

Endocrine causes

ต้องนึกถึงเสมอ

  • Cortisol deficiency
  • Severe hypothyroidism

ก่อนวินิจฉัย SIADH

Low urine sodium + High urine osmolality

Differential

  • Early hypovolemia
  • SIADH ที่ sodium intake ต่ำ

อาจทดลอง

Isotonic saline challenge

พร้อมติดตาม

  • Urine Osm
  • Urine Na
  • Serum Na

ถ้าเป็น Hypovolemia

หลังให้ saline

↓

ADH ลด

↓

Urine Osm <100

↓

Na เพิ่มเร็ว

ถ้าเป็น SIADH

หลังให้ saline

↓

Urine Na เพิ่ม

แต่

Urine Osm ยังสูง

↓

Na อาจไม่ขึ้นหรือแย่ลง

Acid-base และ Potassium ช่วยวินิจฉัย

Finding

Suggestion

Metabolic alkalosis + Hypokalemia

Vomiting / Diuretics

Metabolic acidosis + Hypokalemia

Diarrhea / Laxative

Metabolic acidosis + Hyperkalemia

Primary adrenal insufficiency

K และ HCO₃ ปกติ

SIADH

ข้อควรระวัง

ผู้ป่วยที่มี

  • Na <120
  • Alcohol use disorder
  • Malnutrition
  • Cirrhosis
  • Severe hypokalemia

มีความเสี่ยงสูงต่อ

Osmotic demyelination syndrome (ODS)

หาก Na เพิ่มเร็วเกิน

โดยเฉพาะหลัง

  • Saline
  • Protein intake
  • Solute load

Diagnostic Flow (Clinical)

Hyponatremia

↓

Exclude

• Hyperglycemia

• Mannitol

• Pseudohyponatremia

↓

Hypotonic

↓

eGFR

↓

Thiazide ?

↓

Edema ?

↓

Urine Osm

↓

Urine Na

↓

SIADH

Hypovolemia

Primary polydipsia

Beer potomania

Heart failure

Cirrhosis

Adrenal insufficiency

Hypothyroidism

Clinical Pearls

✅ การวินิจฉัย hyponatremia ควรเริ่มจากการแยก non-hypotonic hyponatremia (hyperglycemia, mannitol, pseudohyponatremia) ก่อนเสมอ เพราะแนวทางรักษาแตกต่างกันโดยสิ้นเชิง

✅ Urine osmolality และ urine sodium เป็นการตรวจสำคัญที่สุด หลังยืนยันว่าเป็น hypotonic hyponatremia โดย

  • Urine Osm <100 mOsm/kg → ADH ถูก suppress (เช่น primary polydipsia, low solute intake)
  • Urine Osm >100 mOsm/kg → มี ADH ทำงาน

✅ Urine chloride มีประโยชน์กว่า urine sodium ในผู้ป่วยอาเจียน เพราะ urine sodium อาจสูงจาก bicarbonaturia แต่ urine chloride จะยังต่ำ (<25 mEq/L) สะท้อน chloride depletion ได้ดีกว่า

✅ SIADH เป็น diagnosis of exclusion ต้องตัด thiazide-induced hyponatremia, adrenal insufficiency และ severe hypothyroidism ออกก่อนเสมอ

✅ Hypouricemia (uric acid <4 mg/dL) และ BUN ต่ำ (<5 mg/dL) ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย SIADH แต่ไม่ไวพอที่จะใช้ตัดโรคออกหากผลปกติ

✅ ระวังการแก้ไข Na เร็วเกินไป ในผู้ป่วยที่มี Na <120 mEq/L, alcohol use disorder, malnutrition, cirrhosis หรือ hypokalemia เพราะเสี่ยงเกิด osmotic demyelination syndrome (ODS) โดยเฉพาะหลังได้รับ saline หรือมีการเพิ่ม solute intake อย่างรวดเร็ว

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)